先心病合并其他常见疾病时的介入治疗策略

近年来,随着先心病介入治疗技术的不断提高与普及,许多先心病均可获得治愈。但由于先心病患者病理解剖与病理生理的特殊性,使其易于合并肺部感染、感染性心内膜炎、心力衰竭(简称心衰)、肾功能不全及心律失常等疾病,这些疾病的存在不仅影响先心病患者治疗方法的选择,且对治疗效果与预后评估也可产生明显影响。本文将就先心病合并其他常见疾病时的介入治疗策略与原则作一简要阐述,以供临床参考。

先心病合并肺部感染

临床常见先心病如房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)及动脉导管未闭(PDA),由于存在左向右分流,使肺循环血量增多及肺循环充血,进而发生肺动脉高压,致使肺部防御能力减弱,极易导致呼吸道感染甚至重症肺炎。如不及时治疗,进而可发生心力衰竭或严重缺氧,使病情恶化。

1.1  先心病合并肺部感染的治疗原则:氧疗、镇静、抗炎等。对于先心病合并重症肺炎者可采取以下措施:(1)保持气道通畅,上半身抬高15~30度。(2)吸氧:经鼻导管或面罩吸氧,近年用经鼻持续气道正压通气(NCPAP)治疗也取得了较好疗效。(3)镇静:可酌情给予①地西泮:每次0.3~0.5mg/kg,静脉注射。②咪哒唑仑:0.1~0.2mg/(kg.h),静脉滴注。③水合氯醛:每次0.3~0.6ml/kg,口服。④吗啡:0.1~0.2mg/ kg,静脉注射;或10~40μg/(kg.h)静脉滴注。⑤苯巴比妥:负荷量8~10ng/kg,肌内注射;维持量5mg/(kg.d),口服,每12h一次。(4)抗感染:根据病原学选择抗病毒、抗细菌药物等。

1.2  先心病合并肺部感染时介入治疗时机:对ASD和VSD并发肺部感染者介入治疗时机选择通常有3种:(1)经药物治疗肺部感染好转后,尽早进行介入治疗术。(2)肺部感染基本控制,在呼吸机支持状态下进行早期手术。(3)肺部感染治愈出院,择期进行介入治疗术。以往为了手术安全、减少术后并发症发生、提高手术成功率,多选择第三种方法。随着介入治疗术的发展,选择前两种处理策略者也逐渐增多。因为早期封堵ASD、VSD,不仅有利呼吸功能的恢复,也有利于肺部感染的控制。

先心病合并感染性心内膜炎

感染性心内膜炎是先心病常见并发症之一,好发于VSD及PDA等。可发生于先心病介入术前或术后。主要处理原则与策略如下。

2.1  抗生素治疗:抗生素是治疗先心病合并感染性心内膜炎的基石,应遵循以下原则:(1)用药要早:抽血标本送培养后即开始使用抗生素;(2)剂量要足;(3)疗程要长:一般用药4~6周;(4)根据血培养及药敏试验结果合理选择抗生素;(5)联合用药。2009年“ESC感染性心内膜炎预防、诊断与治疗指南”明确提出了经验性抗生素使用方案(在未抽血培养或血培养结果报告前):①氨苄西林舒巴坦12g/d,分4次静脉注射;或阿莫西林克拉维酸钾12g/d,分4次静脉注射+庆大霉素30mg/(kg.d),分2~3次静脉注射或肌肉注射。②万古霉素30mg/(kg.d),分2次静脉注射 + 庆大霉素30mg/(kg.d),分2~3次静脉注射或肌肉注射+环丙沙星1000mg/d,分2次口服,或800mg分2次静脉注射。

2.2  介入治疗术:先心病伴发感染性心内膜炎有赘生物时属于介入治疗禁忌证。若经正规抗生素药物治疗,感染控制、多次超声心动图检查均未发现赘生物者,也可考虑行介入封堵术治疗,但应特别慎重。

2.3  外科手术治疗:(1)先心病继发感染性心内膜炎是外科手术治疗的绝对适应证;只要先心病本身无手术禁忌,均应积极行手术治疗。(2)手术时机选择主要依据患者感染控制情况及心功能状态。一般择期手术安排在炎症控制后3~4周进行,但遇下列情况可考虑急诊手术:①心力衰竭、肺水肿进行性加重、药物治疗难以纠正者;②无法控制的感染;③敏感抗生素应用下仍反复出现栓塞,超声心动图发现赘生物持续存在者;④真菌性感染性心内膜炎等。

先心病合并心力衰竭  

由于先心病合并心衰的病因不同,治疗方法与策略也不完全一致,主要包括以下几个方面。

3.1  病因治疗:针对左向右分流性先心病(VSD、ASD、PDA等),选择适当时机进行经导管介入治疗术。一般治疗原则是“先治疗心衰、后处理先心病”,但因心衰常不易控制或反复发作,手术时机难以把握。近年来,随着先心病介人治疗的广泛开展及技术的提高,对于药物治疗不能控制的心衰患者,也可先行先心病介入治疗。但此种治疗策略有一定危险性,仅限于在大的心脏中心施行。

3.2  吸氧:①对左向右分流性先心病并心衰者,吸氧能增加肺泡表面氧压力和浓度,可改善缺氧、缓解心衰症状。②对右向左分流性先心病(如法洛四联症)合并心衰者,因缺氧是由于大量还原血红蛋白未经肺循环直接进入体循环,吸氧并不能改善缺氧与紫绀,但无害。③对于依赖PDA生存的某些先心病(如主动脉弓离断、大血管转位并PDA),吸入高浓度氧气,可使动脉导管关闭、危及生命,故此类先心病患者吸氧有害。

3.3  正性肌力药的应用:包括洋地黄制剂、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农等。洋地黄制剂不但可增加心肌收缩,还可兴奋迷走神经,抑制过度亢进的交感神经,对急、慢性心衰均可使用。先心病合并心衰时使用正性肌力药物有良好疗效,但正性肌力药不能增加搏血量,主动脉缩窄等原发性舒张功能障碍的先心病不宜使用。

3.4  降低肺动脉压药物:先心病伴肺动脉高压常导致心衰或使心衰加重,此时应用药物扩张肺动脉,降低肺动脉压,有利于心衰控制。既往常用的扩张肺动脉药物有酚托拉明、肼苯达嗪、硝普钠、哌唑嗪、卡托普利等。近年来,前列环素类药物(如依前列醇、伊洛前列素等)、5型磷酸二酯酶抑制剂(西地那非、他达那非等)及内皮素受体拮抗剂(如波生坦、安利生坦等)的问世及应用,为降低肺动脉高压、改善患者心功能提供了更好的药物选择。

3.5  利尿剂:利尿剂可充分控制液体潴留,快速缓解心衰症状。①呋塞米:急性心衰时可静脉注射,剂量为每次1.0~2.0mg/kg,剂量与效应呈线性关系,故疗效不好时可增加剂量。②氢氯噻嗪:口服剂量每次0.5~1.5mg/kg,每日2次。③螺内酯:口服剂量每次1.0~2.0mg/kg,每日2次。

3.6  利钠肽药物:γ-脑利钠肽(γ-BNP)对中-重度心衰患者有改善血液动力学和利尿作用,对心衰有良好的治疗效果。负荷剂量为2mg/kg、缓慢静注(时间1min以上);后改为0.005~0.03mg/(kg.min)维持。

先心病合并肾功能不全

先心病造影检查及介入治疗时需要使用含碘对比剂,而后者因可导致肾损害而倍受关注。先心病合并肾功能不全时对比剂的应用及注意事项如下。

4.1  造影前充分评估对比剂肾病风险:研究显示,肾功能正常者,对比剂肾病(CIN)发病率在2%以下。非糖尿病患者,基础血清肌酐值在1.4~2.5mg/dl时,CIN发生率为6%;当血清肌酐基础值>2.25mg/dl时,CIN发生率则高达16.7%。由此可见,CIN发生率与造影前肾功能状况密切相关。因此,对先心病合并肾功能不全患者进行心血管造影检查前,应充分评估对比剂导致或加重肾功能损害的风险,并采取必要的预防措施。

4.2  预防性水化治疗:水化疗法是目前公认的、有效且易操作的预防CIN的方法。水化后可补充血容量,稀释对比剂浓度,加速对比剂排泄,降低对比剂对肾组织的毒害作用。一般对不合并肾功能不全者鼓励其造影前多饮水即可;但对先心病合并轻度肾功能不全者,可采用静脉补液疗法,普遍采用的方法是静脉滴注0.45%氯化钠溶液1ml/(kg·h),从造影前1~2h用到造影后24h。对先心病合并重度肾功能不全者,应尽量避免行造影检查。

4.3  对比剂的选择:目前临床常用的对比剂包括“高渗离子型(HOCM)、等渗非离子型(IOCM)和低渗非离子型(LOCM)三大类。即便是LOCM,其渗量浓度也都明显高于血浆,仍有一定肾毒性。Heinrich等对25项随机临床试验研究进行荟萃分析发现,IOCM和LOCM相比,CIN发生率无统计学差异。2010年Alexopoulos等研究发现,IOCM与LOCM相比,并未降低CIN发生率。另有研究显示,严格控制对比剂用量则是减少CIN发生的首要措施之一。因此,对先心病合并肾功能不全者进行造影时,无论选择IOCM或LOCM,均应严格控制对比剂用量。

先心病合并心律失常

5.1  阵发性室上性心动过速:①药物终止发作:可选用维拉帕米(5~10mg)、胺碘酮(3~5mg/kg)或普罗帕酮(1~2mg/kg)稀释后缓慢静脉注射;但预激综合征伴宽QRS心动过速者慎用维拉帕米、禁用洋地黄制剂。②同步直流电复律终止心动过速发作。③导管消融术:可根治阵发性室上性心动过速,应在先心病介入治疗前或同期进行。

5.2  心房颤动或心房扑动:①药物控制发作:可选用胺碘酮、普罗帕酮或洋地黄制剂(西地兰)稀释后缓慢静脉注射;但对预激综合征伴发的心房颤动或心房扑动,西地兰属禁忌。②控制心室率与抗凝治疗:可选用β-受体阻滞剂或洋地黄制剂控制心室率;选用华法林抗凝,并要求INR控制在2.0~3.0。③Carto三维标测下导管消融术:对合并ASD患者,应在介入治疗前或同期进行。

5.3  频发室早或阵发性室速:①对偶发或频发单形性室早,特别是无症状者,可不予处理。②对有症状的频发多形性室早或阵发性室速,可口服或静脉应用胺碘酮治疗;持续性室速发作影响血流动力学者,应行直流电复律。③导管消融术:适用于频发单形性室早及阵发性室速,可先心病介入治疗前或同期进行。

5.4  完全性房室传导阻滞:①药物治疗:适用于急性病毒性心肌炎、先心病介入治疗或外科术后早期并发者,可选用肾上腺皮质激素等药物。②心脏起搏器植入术:适用于各种原因引起的、经药物治疗难以恢复的完全性房室传导阻滞患者。


    2013/9/10 13:18:21     访问数:908
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