大面积脑梗死、胃窦溃疡合并急性消化道大出血术后并发重症肺炎(有创通气治疗)抢救成功1例

作者:王威[1] 
单位:长春中医药大学附属医院[1]

病史介绍:李XX,男,47岁,高血压病6年,心梗支架介入术后5年。于入院前22天无明显诱因出现头痛伴意识模糊、恶心、呕吐、右侧肢体活动障碍、言语不能,就诊吉大一院,诊断为“脑梗死”,对症治疗后,患者病情好转,但出现频繁呃逆,为求中医系统康复治疗,于2011年6月28日入我院针灸科。

入院查体:双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心界不大,心率稍快(92次/分)。神经系统检查:言语不利,眼球水平方向活动受限,伸舌右偏,右侧肢体肌力3级,肌张力正常,双侧肢体痛、温觉查体不合作,右侧巴氏征阳性,右侧Chaddock征阳性,余查体未见明显异常。在我院针灸科给予针刺康复、营养神经、抗凝、降压等治疗,患者肢体无力较入院前好转,言语清晰,咳痰量大,无明显躁动。

   患者入院32后天突然出现恶心、呕吐,呕吐物为咖啡色胃内容物,查血压为收缩压80mmHg,舒张压测不到,意识不清,呼吸困难,血常规回报:红细胞3.21×109/L,血红蛋白91g/L。红细胞压积28.6%,胃内容物潜血(+),经多科会诊后考虑应激性溃疡可能性大,给予止血、抑酸、补液治疗。征求患者及家属意见后,转入ICU监护治疗。

诊断:上消化道出血低血容量性休克 肺内感染 脑梗死 高血压病3级(极高危险组) 胃溃疡 低蛋白血症 尿路感染

抢救过程:入ICU科后查体:心率128次/分,贫血貌,听诊双肺呼吸音弱。患者意识模糊、躁动、间断呃逆、咳嗽,血压增高。患者入我科前曾持续口服阿司匹林抗凝,不能除外阿司匹林抗血小板作用引起消化道出血,亦不能除外脑梗塞后应激性溃疡或胃粘膜糜烂引发出血,同时警惕消化道肿瘤存在。给予胃肠减压、通便灌肠、输注红细胞悬液、静脉补液、抗休克、止血、抗炎、降颅压等处置。患者入ICU科24小时后意识状态恢复,血压在130~180/75~105mmHg之间,胃肠减压盒内无血性液体,仍有明显烦躁,间断呃逆,发热。入ICU后第3日胃肠减压盒中再次引出血性液体,患者呃逆频繁,顽固性高血压(应用血管活性药物血压控制在150~180/80~110mmHg之间)、继续给予以抗休克、止血、降压、治疗呃逆等为主的抢救方案。入ICU科第4日晚患者一般状态差,胃肠减压中引出血性液体约500ml,急检血常规示红细胞2.59×10*12/L,血红蛋白77.0g/L,红细胞圧积23.8%,考虑再次出现消化道出血,急检床头胃镜提示胃窦部巨大深溃疡,患者反复消化道出血,内科保守治疗效果不佳,与家属沟通后行外科急诊手术治疗。第5日0:50时患者急诊在全麻下行剖腹探查术,见胃窦部小弯侧有一直径约1.0cm深溃疡,表面有活动出血,行胃大部切除、胃空肠吻合术,留置腹腔引流管后关腹,5时再次转入ICU科监护治疗。入科时患者一般状态极差,仍处于气管插管中,全麻未清醒状态。监护示:心率118次/分,血压100/60mmHg,呼吸频率25次/分。立即给予气管插管接呼吸机辅助通气,患者术中失血约200ml,给予止血、补充红细胞悬液及凝血因子等抢救治疗后,生命体征相对平稳,但腹部引流管引流出血性液体较多,速度约每小时300~400ml,共约1170ml,考虑存在活动性出血,8时再次推入手术室行剖腹探查术。10:40时,患者术后转回我科。入科时处于全麻未醒状态,心率100~120次/分之间,血压在170~200/100~120mmHg之间,血氧饱和度在85%左右,腹腔引流管有少量暗红色血性液体引出,患者意识恢复后烦躁及呃逆频繁,为防止脱管,给予镇静、呼吸机辅助通气治疗及以降压、止血、抗休克等为主抢救处置。患者一般状态极差,病情复杂,感染、高热、大手术后、呼吸衰竭、贫血、躁动、顽固高血压、顽固呃逆、腹部术口不愈合,又有脑梗死及心梗支架介入术病史,预后差,多次向家属交待病情并下病危通知。又经过持续1周的对症抢救及反复试脱呼吸机监护治疗,患者于8月1日拔出气管插管并脱机成功。患者顽固性呃逆致腹部术口迁延不愈,术口脂肪液化严重,渗液量大,换药时可探及壁层腹膜未愈合,腹腔与外界相通。8月6日19时患者出现严重呃逆、大汗、烦躁不安,手术刀口处部分肠管脱出至体表(约15厘米),再次推入手术室还纳肠管手术治疗。术后转入我ICU监护治疗。入科后患者一般状态差、嗜睡状态,心率140~150次/分,血压在硝普钠静点时控制在160/90mmHg左右,仍有高热及呃逆,继续给予降压、抗炎、控制心率及退热等对症处置。8月8日患者病情平稳,无出血征象及生命危险,问话可做简单回应,转回普外科继续治疗。

患者预后:患者转入普外科继续接受常规治疗后,意识清醒,可自诉本人及亲属名字及简单对话,呃逆减轻,通过空肠营养管打食后患者无明显不适,9月3日腹部切口基本愈合,9月15日病情基本平稳出院。

抢救成功经验:

1、对危重症患者严密监护,第一时间发现病情变化。

2、病情突变时及早处置并积极会诊多学科抢救治疗。


    2013/9/7 10:09:50     访问数:698
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