先天性凝血因子Ⅶ缺乏患者围术期出凝血状况风险评估与文献复习(RiskAssessmentinPatientswithCongenitalfactorⅦDeficientdurin)

关键词:先天性凝血因子Ⅶ缺乏;围术期;风险评估  

   罕见出血紊乱(rare bieeding disorders, RBDs)包括先天性纤维蛋白原、因子(F)Ⅱ、FⅤ、FⅤ+FⅧ、FⅦ、FⅩ、FⅪ和FⅩⅢ的缺乏。而FⅦ的缺乏又是RBDs中最常见的一种,2010年世界血友病联盟(WFH)年度全球调查显示,FⅦ缺乏占所有RBDs的28%[1]。随着移民人口数在发展中国家和发达国家的增加,RBDs逐渐受到关注。由于其发生率低,故这类疾病在基因诊断、实验室检查和临床特征等方面的资料较少,缺少以循证医学为基础的诊断和治疗指南,从而给此类病人在围术期的风险评估和处理带来了困难。我院最近收治一拟行胆囊切除术患者,伴有先天性凝血因子Ⅶ(FⅦ)缺乏。现将围术期风险评估、处理经过及体会报告如下。

1 病例资料

1.1  临床表现 
   患者女性,37岁,因中上腹疼痛反复发作9月,再发1周入院。缘患者于入院前9个月以来无明显诱因出现中上腹部疼痛,呈胀痛不放射,阵发性发作,可自行缓解。不伴有恶心呕吐,返酸呃气,腹胀腹泻,厌油乏力,畏寒发热,心悸气短等。当地医院作腹部B超检查为胆囊结石,未做治疗。近1周来再次出现上述症状并加重,来我院求治。既往健康,否认“心脏病、高血压、糖尿病、肝炎、肺结核”等病史。2004年因“宫外孕”在当地医院行“腹腔镜下右输卵管切除术”,术后曾输血浆,无输血不良反应。2011年10月在当地医院体检发现凝血指标异常,口服药物治疗(药名不详),效果不佳,已停药。曾在上海瑞金医院检查确诊为凝血因子Ⅶ减少,治疗情况不明。无接种史和药物、食物过敏史。出生于重庆。无粉尘、放射物、毒物接触史。不嗜烟酒。已婚配偶和1子均健在。G3P1,流产1次,宫外孕1次,月经量偏少,无异常出血史。父去世,死因不清,母健在,否认家族中有类似疾病,父母非近亲结婚。入院后查体:生命体征均在正常范围。皮肤色泽正常,无瘀点或瘀斑。心肺检查无异常发现。专科情况:腹部平坦,腹式呼吸存在,上腹部偏右有压痛,无反跳痛,未触及包块。Murphy征阴性。肝脾未触及。肠鸣音正常。

1.2  实验室检测结果 
   入院前及入院后多次凝血功能和凝血因子检查结果均提示凝血酶原时(PT)异常延长,而部分凝血酶原时间(PTT);院外凝血因子活性检测发现FⅦ活性为2.7%。血栓弹性描记图(TEG)检查各项指标均在正常范围内,凝血、纤溶及血小板聚集功能无异常。

1.3  围术期处理 
   入院后补充新鲜冰冻血浆,每次400ml,共两次;静脉滴注维生素K1 20mg/日,持续两周。入院治疗两周后实施手术。麻醉用药无特殊,麻醉诱导完成后再次静脉输入新鲜冰冻血浆400ml,术中用蛇毒血凝酶2u。术中生命体征平稳,创面未见明显渗血,手术顺利。术后次日引流可见约20ml淡红色液体。术后4日出院,伤口愈合好。

2  讨 论

   FⅦ是依赖维生素K的凝血因子,肝脏合成后以酶原的形式分泌入血液,在凝血因子Ⅸa等存在的情况下转化成FⅦa;在组织因子参与下,FⅦa将FⅩ转化为FⅩa。临床上有先天性FⅦ缺乏与获得性FⅦ缺乏,二者在出血表现上存在明显的差异。获得性FⅦ缺乏表现为明显的出血倾向;而先天性FⅦ缺乏,即便是严重的缺乏,也不一定有相应的出血表现[2]。先天性FⅦ缺陷症是由FⅦ基因突变所致的一种常染色体隐性遗传性出血性疾病,个别是显性遗传。男女均可发病,发病率为1/50万。过去认为出血是严重FⅦ缺乏常见症状,而现在发现,即使FⅦ水平<5IU/dl,也只有58.7%的患者有轻微症状,而14.7%的患者无症状。杂合子通常无症状,而纯合子或纯合子复合杂合子则有出血症状[3]

   FⅦ缺乏的表型诊断基于两项测定,即凝血酶原时间(PT)和部分凝血酶原时间(PTT),PT时间延长和PTT正常可考虑为FⅦ、FⅤ、FⅩ缺乏,肝脏疾病,维生素K吸收不足,口服抗凝药以及新生儿出血病等,确诊需要进行凝血因子活性的测定,进一步分类则行基因诊断,确定突变基因[4]。本例患者多次凝血功能检查均证实PT时间明显延长,而PTT时间正常;院外凝血因子活性测定提示FⅦ:C(FⅦ coagulation activity)仅2.7%(参考范围为50%~150%),可以确诊为FⅦ缺乏。患者无肝脏疾病、维生素K吸收不足和口服抗凝药等原因,故可排除获得性FⅦ缺乏症而诊断为先天性FⅦ缺乏。患者平时无出血倾向,曾足月顺产1次、流产1次和因宫外孕行输卵管结扎手术,均无异常出血情况;家族中也无异常出血史,故推测患者属于杂合子型FⅦ缺乏而非纯合子型。

   先天性FⅦ缺乏患者围术期管理的难点是出血风险的评估比较困难,国内对此类病例的围术期处理也未见相关报道。Di Minno等提出FⅦ:C水平可预测临床出血和确定是否需要替代治疗[5]。Benlakhal等人通过对没有采用替代治疗的83例FⅦ缺乏患者经历157次手术的术后出血并发症的回顾性分析,提出了能较准确预测 FⅦ:C与手术风险的流程,以决定术前是否需要对FⅦ缺乏进行治疗,如图1。建议血浆FⅦ:C水平>10%,无出血病史患者可不需替代治疗而进行手术;对未成年人,临床症状主要集中在有无创伤性深部血肿及反复发生的鼻出血[6]

图1  FⅦ缺乏患者外科手术出血风险评估流程

   治疗:对无症状的FⅦ缺乏患者,如进行微创手术(如拔牙),可用氨甲环酸治疗[7]。如有明显出血病史,则需要进行替代治疗。替代药物或血液制品可选用:①新鲜冰冻血浆(fresh frozen plasma):包含所有稳定和不稳定凝血因子,临床上容易获取。但使用中有容量超负荷的风险。②浓缩凝血酶原复合物(prothrombin complex concentrates):适用于外科手术,主要含有维生素K依赖性凝血因子如FⅡ、FⅦ、FⅨ和FⅩ,部分凝血因子激活,其它维生素K依赖性凝血因子的浓度高于FⅦ,如剂量过大或输注不当,有引起血栓形成的危险。③FⅦ制品(plasma-derived factor Ⅶ):外科手术使用有效,但存在血源性疾病感染和血栓形成的风险[8]。④重组FⅦa(recombinant factor Ⅶa):安全有效,无病毒感染的危险,已逐渐成为治疗该类疾病的首选药物[9],但费用较高。采用上述治疗方案的时机、最佳剂量和频次均需要根据患者的具体情况而定。

   本例患者胆囊炎反复发作,有手术适应证。但手术前需要评估手术中大出血的危险性。虽然本例患者PT延长2~5倍左右,但血小板计数和TEG的各指标均在正常范围内,说明内凝血途径、血小板功能和纤溶功能均能有效发挥止血作用;此外患者有分娩及手术病史,未发生过异常出血情况,故预测围术期大出血的风险不高,替代治疗不是必须的。但考虑患者FⅦ活性仅2.7%,根据Benlakhal建议的流程,仍在手术前准备阶段仍两次输入新鲜冰冻血浆各400ml。输注后可使PT从96.1s缩短至32.2s,但PT很快又延长,这因为FⅦ在循环血液中的半寿期只有6~8h[3]。故手术开始前再次输入新鲜冰冻血浆400ml。入院后曾考虑病人可能会因维生素K不足影响FⅦ活性,故在准备阶段应用VitK1 20mg/日静脉输注。由于血小板数量和功能正常,术中用蛇毒血凝酶防止创面渗血,避免影响凝血酶原激活。手术顺利,患者康复出院。本病例在针对FⅦ缺乏的围术期处理是恰当的,不足之处是受条件限制未做基因分型。

   参考文献

[1] World Federation of Hemophilia. Report on the Annual Global Survey[M]. Montreal: WFH, 2010: 1–45.

[2] 胡翊群, 王鸿利, 熊树民, 等主编. 现代血液学检验与临床实践[M]. 上海: 上海科学技术

文献出版社, 1999. 115-120.

[3] PEYVANDI F, BOLTON-MAGGS PH, BATOROVA A, et al. Rare bleeding disorders[J]. Haemophilia, 2012, 18(Suppl 4): 148-153.

[4] PEYVANDI  F, PALLA  R,  MENEGATTI  M, et al. Introduction: Rare bleeding disorders: General aspects of clinical features, diagnosis, and management[J]. Semin Thromb Hemost, 2009, 35(4): 349-355.

[5] DI MINNO MND, BATOROVA A, NAPOLITANO M, et al. At disease presentation, severity of the bleeding symptom predicts the following bleeds in patients with FVII deficiency [abstract]. 53rd ASH Annual Meeting and Exposition, December 10-13, 2011

[6] BENLAKHAL F, MURA T, SCHVED J-F, et al. A retrospective analysis of 157 surgical procedures performed without replacement therapy in 83 unrelated factor VII-deficient patients[J]. J Thromb Haemost, 2011, 9(6): 1149-1156.

[7] LAPECORELLA M, MARIANI G. Factor VII deficiency: defining the clinical picture and

optimizing therapeutic options[J]. Haemophilia, 2008, 14(6): 1170–1175.

[8] MARIANI G, BERNARDI F. Factor VII deficiency[J]. Semin Thromb Hemost, 2009, 35(4): 400-406.

[9] MARIANI G, DOLCE A, BATOROVA A, et al. Recombinant, activated factor VII for surgery in factor VII deficiency: a prospective evaluation – the surgical STER[J]. Br J Haematol, 2011, 152(3): 340-346.
    2013/9/4 9:22:46     访问数:792
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