医源性血管损伤29例原因分析及治疗体会

作者:曹文东[1] 
单位:山西白求恩医院[1]

摘要:目的:探讨医源性血管损伤的原因和处理及预防方法。方法:总结29例医源性血管损伤的原因及处理体会。结果:29例患者受损血管36支,动脉损伤15支,静脉损伤17支,动静脉瘘2例,其中26例行积极手术治疗,2例保守治疗,均获得较好的效果,1例因并发症死亡。结论:造成医源性血管损伤的主要原因,为手术操作粗暴、解剖知识不扎实及缺乏应急措施等。及时正确地处理是挽救患者生命和减少术后并发症的重要保证。关键词 医源性血管损伤;血管重建术。
  
   治疗医源性血管损伤是指由于手术或医疗操作过程中意外发生的血管损伤,可发生于任何常规手术中。随着介入诊疗技术的发展,医源性血管损伤有逐年增加的趋势。及时、合理地处理损伤血管对于保护重要脏器、降低肢体致残率甚至挽救患者生命起到至关重要的作用。现将所诊治的医源性血管损伤29例报告如下(包括我科收治及院内外会诊处理的患者)。

1资料与方法

1.1一般资料

   本组29例中男19例,女10例;年龄15~82岁。共损伤动脉和静脉36支。大隐静脉高位结扎术致股动脉切断结扎2例,股静脉切断结扎1例;子宫全切+盆腔清扫术致左髂静脉破裂2例,右髂静脉破裂1例,左髂静脉合并下腔静脉损伤2例,下腔静脉损伤1例,左髂动脉破裂2例;股四头肌肿物切除术致股动脉破裂缺损1例;肾癌根治术致右髂总动脉、右髂总静脉破裂l例,左髂总静脉缺损1例;乳腺癌改良根治术致腋静脉破裂2例;胰十二指肠切除术致肠系膜上静脉破裂1例;腹腔镜直肠癌根治术致左髂静脉破裂1例,腹主动脉破裂1例;骨折复位内固定致胭动脉损伤1例;阑尾切除术致右髂总静脉损伤并继发右下肢深静脉血栓形成1例;各介入诊疗手术致股动脉假性动脉瘤形成5例;股动静脉瘘形成2例,右髂动脉破裂1例。

1.2 治疗

1.2.1 手术治疗

   29例损伤血管中,26例立即行手术探查,根据解剖及出血量判断受损血管的位置并进行游离,根据受损血管的损伤程度分别行5-0 Prolene线直接修补10例,大隐静脉补片修补6例,大隐静脉或人工血管移植术进行动脉重建术5例;假性动脉瘤切除后修补术4例;股动静脉瘘瘘口切除、股动静脉修补重建1例。

1.2.2 保守治疗

   假性动脉瘤、股动静脉瘘经局部加压保守治疗各1例。

1.2.3 支持治疗

   根据出血量,给予输血、扩容、补充凝血因子及纠正休克等治疗,行大隐静脉或人工血管重建术的患者给予适当的肝素或低分子肝素钙抗凝治疗以预防血栓形成,保证修复血管的远期通畅。

2 结果

   26例行手术探查修补或血管重建术等抢救措施的患者由于得到及时和正确的处理而存活并取得I期修复,近、远期效果比较满意。经随诊未出现血液循环障碍等并发症;假性动脉瘤、股动静脉瘘各1例患者经局部加压保守治疗破口自行修复;1例由介入治疗行股动脉穿刺导致股动脉假性动脉瘤患者,由于高龄、并发症多等因素在手术治疗之前因心肌梗死经抢救无效死亡。

3 讨论

3.1 医源性血管损伤的病因分析

   医源性血管损伤可发生于各类手术中,其损伤原因主要有:第一,术者解剖关系不熟悉,对术野范围内涉及的血管问题缺乏足够的认识,在心理上对整个手术过程可能遇到的特殊情况没有充分准备。即使再简单的手术亦可造成血管损伤,大隐静脉高位结扎为下肢静脉曲张常规手术,但发生血管误剥导致股动脉或股静脉损伤者并不罕见。本组3例误将股动脉、股静脉当作大隐静脉而切断结扎,虽及时发现补救未酿成严重后果,但究其原因是由于术者对解剖关系不熟悉,思想上对风险重视不够所致。第二,基本操作技术不扎实、粗暴,尤其是缺乏血管处理上的经验。阑尾切除术为普通外科常见手术,本组1例由于在行阑尾切除术过程中损伤右侧髂总静脉,基层医院由于血管吻合技术不过关,导致髂总静脉高度狭窄,继发右下肢深静脉血栓形成,后经手术切开取栓,游离受损段血管,切除狭窄部位后行对端吻合后效果良好。第三,恶性肿瘤侵及或包裹重要血管常为血管损伤的另一种原因。本组14例在行恶性肿瘤根治术时出现不同程度的血管损伤,手术医生对肿瘤侵犯周围脏器致解剖变异认识不足,缺乏评估肿瘤浸润与周围血管关系,过于追求根治手术,忽视了手术的安全,致使术中动静脉损伤。由于静脉壁薄、无搏动且肿瘤可使静脉移位,因而静脉比动脉更易损伤,加之其易撕难缝,加重了手术的难度。本组14例肿瘤患者手术中受损的18支血管,静脉损伤13支,占到72.2%。第四,随着血管介入诊断和治疗技术的广泛开展,医源性假性动脉瘤及股动静脉瘘的发生率不断增加。本组介入治疗患者8例,占27.69。其中由股动脉穿刺引起股动脉假性动脉瘤5例,股动静脉瘘2例,另外,尚有导致髂动脉损伤出血者1例,已成为目前造成医源性血管损伤较常见的原因,其临床特点有别于手术所致的血管损伤,主要是由于操作技术的不熟练、盲目扩张血管和不了解患者血管病理情况所致。

3.2 医源性血管损伤的处理

   术中血管损伤后全身情况及损伤血管情况的准确评估和处理是保证患者安全的重要措施。在手术中,当血管损伤出血时,术者一定要冷静,在不清楚血管损伤程度和范围的情况下,切忌盲目钳夹,以免加重血管损伤。首先压迫止血,根据出血量的多少,以最快的速度纠正低血容量状态及凝血障碍,维持循环稳定,为安全处理损伤血管争取时间。在全身情况稳定后,积极对损伤血管及靶器官缺血情况进行局部评估。根据解剖部位及出血量判断损伤血管的部位及血管损伤的程度,在全身状态得以纠正的情况下,显露损伤血管,游离远近端并有效控制出血,阻断血管后有效抗凝是预防血管内血栓形成最重要的手段。本组29例中26例行手术治疗,根据破口大小分别给予直接缝合修补、补片修补,对于对端吻合困难、缺损过大的血管给予相应口径人工血管或大隐静脉动脉重建术,术后根据是否反流血、吻合口是否缩窄、吻合口远端血管是否搏动以及靶器官的功能判断损伤血管的修复程度,对血管修复、重建患者术后常规抗凝治疗,以防动静脉血栓形成。26例经积极手术及支持治疗均得以存活并获得较好的治疗效果。

   对股动脉假性动脉瘤及股动静脉瘘患者。采取患肢制动、加压包扎,可取得较好的效果。本组2例对瘤体较小(直径小于3 cm)、张力不高的患者经保守治疗获得痊愈。

3.3 医源性血管损伤的预防

   本组资料表明,无论外科手术还是介入诊断及治疗术前,医生必须对病情做充分估计,尤其要在思想上高度重视,术前做好充分的评估和准备,局部解剖特点、解剖层次与毗邻关系必须熟练掌握,了解术中可能发生的困难,要制定合理的解决预案。在外科手术中,视野要充分显露,解剖层次要清楚,游离血管要仔细,避免过度牵拉,止血钳夹要准确,结扎要牢固。对恶性肿瘤术前应做相关检查,如CT、MRI、彩色超声,必要时进行血管造影。术前要清楚病变组织与周围主干血管毗邻关系,应充分估计手术难度及应采取的相应措施。术中要高度重视肿瘤病变与周围组织的关系,要认真辨认仔细分离,切勿粗暴操作,甚至钳夹切断。要重视静脉后壁分离,禁忌盲目分离、钳压静脉后壁和任意牵拉,以防静脉后壁侧支损伤,引起出血。对淋巴结清扫切除更应耐心、仔细,应小心用文氏钳分离,逐一结扎、止血。对股动脉假性动脉瘤的预防措施:经皮穿刺及插管的各种检查和介入治疗操作完成后,拔针或拔管后应施以柔和的压力在穿刺点皮肤和软组织上按压,准确持续按压至少15 min,然后穿刺点肢体宽胶布加压包扎。下肢股动脉穿刺或置管患者,术后应绝对平卧休息24 h,床上大小便。对于患有高血压、凝血功能障碍或穿刺置管安放支架中和术后局部及全身需较长时间应用较多抗凝药物患者,准确可靠的局部压迫和加压包扎、术后足够时间的绝对卧床休息尤为重要。本组1例82岁高龄患者行下肢动脉介入手术之后,由于沟通困难未保证绝对平卧而导致股动脉假性动脉瘤形成,在未来得及行手术治疗时因心肌梗死而死亡,实属遗憾。总之,应采取重在预防、及早发现、及时正确处理医源性血管损伤的积极态度,保证患者在医疗诊治过程中的生命安全。


    2013/9/2 10:31:32     访问数:1023
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