AECOPD患者凝血功能变化及中医证候特点

慢性阻塞性肺病(COPD)急性恶化伴有凝血功能障碍是导致COPD患者病情进展和死亡的重要原因。COPD患者血液处于高凝状态,容易导致血栓形成。研究显示,COPD患者肺血栓形成率为20%-50%,合并肺动脉高压者血栓形成率更高。有报道,慢性阻塞性肺病急性恶化(acute  exacerbation  of  chronic  obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者尸检时肺小动脉血栓的发生率为89.8% ,且皆为肺小动脉原位血栓。高凝状态和微血栓形成是影响AECOPD预后重要因素。因此,阻断AECOPD高凝状态发展,防治DIC形成对改善AECOPD预后具有积极意义。AECOPD患者凝血功能异常的报道较多,但凝血功能障碍与中医症候特点相关性的研究鲜见报道。本文尝试从该角度探讨AECOPD患者凝血功能特点,为中医药防治AECOPD血栓前状态提供理论基础。

1资料与方法

1.1 一般资料  本资料共收集108例以COPD急性恶化期入院患者,主要来自2009年5月~2012年12月上海中医药大学附属曙光医院急诊科、ICU及呼吸科等科室。中医分型情况:痰热腑实证患者38例,男20例,女18例,平均年龄75.34±10.12岁;痰浊蕴肺证患者34例,男21例,女13例,平均年龄75.56±9.59岁;阴虚证患者36例,男19例,女17例,平均年龄74.84±9.87岁。吸烟史指每日吸烟大于10支或吸烟年数大于5年。各组吸烟史分布情况(有/无):痰热腑实组 16例/22例,痰浊蕴肺12例/22例,阴虚证16例/20例。COPD急性恶化期各证型在年龄、性别、合并症等方面均无统计学差异。

1.2诊断标准  参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,2007年制定的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”制定的标准。

1.3中医辨证分型标准  参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证候部分。将中医证型分为痰热腑实证、痰浊蕴肺证、阴虚证。

1.4纳入标准  ①年龄40-90岁;②符合AECOPD诊断标准者;③符合中医辨证分型标准者;④知情同意,自愿受试者。

1.5排除标准  ①具有严重的原发性心血管病变如心绞痛、心肌梗塞、风心病、心肌病等。②严重的肝肾功能不全、血液系统疾病;③合并组织创伤、恶性肿瘤、免疫系统疾病和非肺部感染者;④精神病患者;⑤接受其它有关治疗,可能影响观察指标的患者。

1.6检测指标:血常规,痰培养,血气分析,凝血指标。血气分析由瑞士AVL医疗仪器公司生产的AVLOMNI 血气分析仪检测。凝血指标包括PT TT APTT INR D-二聚体,FIB,FDP,ATIII:由本院中心实验室进行检测,使用全自动凝血分析仪(BeckmanCoulter ACI9000)分析。

1.7统计方法  及时、真实、准确记录试验数据并建立数据库。应用SPSS13.0统计分析软件包处理。统计数据呈正态分布用±S表示。各组之间比较应用协方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1外周血炎症细胞变化:COPD急性发作期各中医证型组外周血白细胞及中性粒细胞变化情况。见表1。

表1 COPD急性恶化各证型白细胞及中性粒细胞变化情况

证型

n

WBC(×109/L)

NE(%)

LY(%)

痰热腑实证

38

12.31±3.76

81.21±10.56

12.43±8.31

痰浊蕴肺证

34

8.78±2.31#

70.6±9.75#

20.57±10.17#

阴虚证

36

8.65±3.05#

72.23±10.63#

18.43±9.95

#与痰热壅肺证比较,P<0.05。

从表1可以看出:COPD急性恶化痰热腑实证组WBC计数及NE%明显高于其它证型,经校正病情程度、吸烟史、性别后,与其它两种证型比较,差异均有统计学意义(P<0.05);痰热腑实证组 LY%明显低于痰浊蕴肺组,经协方差分析,校正病情程度、吸烟史、性别后,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 血气分析变化:COPD急性恶化期各中医证型组血气分析情况比较:结果见表2。

表2 COPD急性发作各证型血气分析情况

证型

n

PH

PaO2

PaCO2

SaO2

痰热腑实证

38

7.37±0.06

76.39±17.04

61.45±14.92

92.72±8.21

痰浊蕴肺证

34

7.41±0.03

79.28±18.61

53.02±15.09#

93.07±8.04

阴虚证

36

7.40±0.05

74.06±18.57

54.72±14.13#

92.42±7.37

#与痰热壅肺证比较,P<0.05。

表2显示:痰热腑实证PaCO2值明显高于其他两组,经协方差分析后差异有统计学意义(P<0.05);PH值、 PaO2值 、SaO2值在三种证型之间均无显著差异(P>0.05)。

2.3 凝血指标变化:COPD急性恶化各中医证型组凝血指标变化比较:结果见表3。

表3 COPD急性发作期各证型凝血指标变化情况

凝血指标

痰热腑实证

(n=38)

痰浊蕴肺证

(n=34)

阴虚证

(n=36)

PT

15.89±18.06

13.30±1.43

13.60±1.03

TT

16.76±2.69

17.07±1.38

16.98±1.78

APTT

31.76±14.53

34.72±5.27

36.38±5.99

INR

1.86±2.61

0.99±0.13

1.03±0.09

Fib

7.95±1.24

4.08±1.43#

4.49±1.40#

FDP

23.06±14.56**

3.07±2.04

14.21±13.83*

D-二聚体

6.38±2.41**

0.69±0.14

4.58±7.03**

ATIII

72.04±13.75**

99.71±14.83

86.73±16.96**#

血小板(×109

237.98±98.81

221.05±87.35

234.37±99.73

与痰热壅肺型比较,# P<0.05。

与痰浊蕴肺型比较,* P<0.05,** P<0.01。

从表3可以看出:纤维蛋白原(Fib)以痰热腑实证组偏高,方差分析显示,与痰浊蕴肺及阴虚证组比较,差异有统计学意义(P<0.05);痰浊蕴肺组、阴虚证组之间无统计学差异(P>0.05)。纤维蛋白降解产物(FDP)及D-二聚体均以痰热腑实证组偏高,经方差分析后,与痰浊蕴肺及阴虚证组比较,差异有统计学意义(P<0.01);ATIII以痰热腑实证组最低,经方差分析后,与痰浊蕴肺、阴虚证组比较,差异有统计学意义(P<0.01);PT、 TT 、APTT 、INR及血小板在各证型组差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

COPD属于中医学“肺胀”、“喘证”、“咳嗽”等范畴。本病病位首先在肺,继则影响脾胃,最后病及于心肾;病机为本虚标实、正亏邪盛之证。在肺脾肾虚的基础上,感受外邪,导致本病反复急性发作。COPD急性恶化期病机多以标实为主,痰浊、邪热、瘀血相互搏结,阻塞气道。而血瘀贯穿于本病的整个过程。一是因为COPD病程长,符合中医“久病成瘀,老年多瘀”的规律;二是因为痰阻气道,肺失治节,阴液不足,热邪煎灼阴津等导致营血郁滞。中医对本病血瘀的认识与现代医学关于本病并发凝血功能障碍有相通之处。本文从此角度探讨AECOPD患者不同证候的凝血功能变化特点,探讨两者之间的关系,为中医药防治AECOPD血栓前状态提供理论依据。本文选择了痰热郁肺、痰浊蕴肺及阴虚证来进行探讨,此三种证型属于临床常见证型。

众所周知,感染是COPD急性恶化的重要诱因。感染导致气道炎症反应加重,可刺激迷走神经诱发血管平滑肌痉挛,微循环障碍,组织脏器缺血、缺氧而加重脏器损伤。由于气道炎症加剧,小气道痉挛,气流受限,导致二氧化碳潴留。本文观察到三种证型中,痰热壅肺组外周血WBC和中性粒细胞均值高于正常,且明显高于其它二组,统计分析差异显著(P<0.05)。血气分析中,各证型均存在不同程度的二氧化碳潴留,以痰热壅肺组为著,与痰浊蕴肺和阴虚证有统计学意义(P<0.05)。

AECOPD时,因感染、高碳酸血症和酸中毒等致多种炎症介质损伤血管内皮细胞及肺泡上皮,导致凝血系统被激活,同时继发性纤溶亢进。在早期出现血液高凝,呈现血栓前状态,肺小动脉内易于形成广泛而细小的血栓。抗凝血酶(AT)系统是人体内三种主要抗凝系统之一。AT主要功能是抑制凝血酶和因子Xa,抑制血小板释放和聚集。它与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合,形成凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)而使酶失活。ATIII作为血液中活性凝血因子的抑制剂,它的降低可能导致肝素治疗效果无法表现。研究显示,感染性疾病中,AT水平明显下降,ATIII活性可降至正常的20%-40%,重建体内AT水平可阻断全身凝血系统的活化,可减少器官功能衰竭的发生,降低病死率。

纤维蛋白原(FIB)是肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质,是纤维蛋白前体,它的升高使血液粘度增加,红细胞聚集增多,血液呈高凝状态。它可作为提示血栓前状态良好指标。纤维蛋白降解产物(FDP)和D-二聚体(D-D)是了解继发性纤维蛋白溶解功能的试验。在纤溶酶的作用下,FIB可以降解产生不同的碎片,总称为FDP。明显升高反映了继发性纤溶活性增强和凝血酶生成增多,标志着机体凝血系统和继发纤溶系统的双重激活。本研究中显示,痰热腑实证组患者Fib、FDP及D-二聚体均升高明显,与痰浊蕴肺及阴虚证组比较,差异有统计学意义(P<0.05);ATIII以痰热腑实证组最低,其次为阴虚证组,与痰浊蕴肺证组比较,差异有统计学意义(P<0.01);PT、 TT 、APTT 、INR及血小板在各证型组差异无统计学意义(P>0.05)。中医认为痰热炽盛,灼伤津液,使血液粘稠而运行不畅。《医林改错·积块》说:“血受热则煎熬成块”。而阴虚,津血亏损,脉道不能得到正常的滋润、濡养而发生病变,另外,阴虚不能制火,火灼阴津而加重阴虚,导致阴虚血瘀,血瘀阴虚的恶性循环中。

临床上,针对AECOPD凝血功能变化的症候特点,在祛痰清热同时,加用养阴、养血活血凉血祛瘀之品,才可能取得更好疗效。


    2013/8/31 16:24:20     访问数:973
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