心房颤动与睡眠呼吸暂停低通气综合征

   心房颤动(atrial fibrillation,AF))简称房颤,是临床最常见的心律失常之一,也是导致脑梗死等血栓栓塞并发症和心力衰竭的重要原因。据Framinghanl研究结果,其人群患病率为0.5%左右。我国2004年的流行病学研究显示,30岁至85岁人群中房颤患病率为0.77%,80岁以上人群患病率达7.5%以上,目前我国房颤患者将近1000万。随着年龄增长,房颤患病率逐渐升高。在人口老龄化进程加速和心血管疾病发病率增加的背景下,我国房颤患病人数仍将进一步增大。
   房颤的独立危险因素,包括年龄、心脏外科手术、心肌炎、甲状腺机能亢进(甲亢)、急性肺部疾患、慢性心力衰竭(心衰)、瓣膜病、糖尿病、高血压病等。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一种以睡眠时反复呼吸暂停、严重打鼾、白天嗜睡为特征,伴有血氧饱和度下降继发全身性低氧血症和高碳酸血症的常见慢性睡眠呼吸疾病。 4%的中年男性和2%的中年女性患有OSAHS。多导睡眠图检测是诊断OSAHS和判断其严重程度的主要方法,以呼吸暂停低通气指数(apnea—hypopnea index,AHI)表示,即每小时发生阻塞性呼吸事件的次数。目前根据国内外的诊断标准,AHI<5为正常,5~15轻度,15~30为中度,>30为重度。
   早在1983年,就有学者对OSAHS和房颤之间存在密切关系进行报道。随着近20年来相关临床和基础研究的进展,以及一些循证医学研究结果的公布,我们对OSAHS 和房颤的相互关系,以及 OSAHS患者发生房颤可能机制的认识已较以往更为深入。
一、房颤和OSAHS的关系 
1.OSAHS患者的房颤发生率明显增高
   Mehra等对228例重度OSAHS患者及338例无睡眠呼吸暂停者进行心电监测,发现重度睡眠呼吸暂停患者中,房颤发生率为4.8%,而无睡眠呼吸暂停的患者房颤发生率仅为0.9%,经年龄等因素校正后,OSAHS患者发生房颤的危险比对照组高出4倍。Javaheri和Sin等分别开展的两项针对慢性心衰患者的研究显示,在合并心衰的OSAHS患者中,房颤发生率也显著增高,两个研究中合并OSAHS的患者比例分别达到11%和37%,而OSAHS患者发生房颤的危险性比非心衰无OSAHS患者增加约4倍。在接受冠状动脉搭桥术的房颤高危患者中, OSAHS与术后房颤的发生也有密切关系,以AHI>5次/h作为OSAHS的诊断标准,接受冠状动脉搭桥术的患者,如果合并OSAHS,其房颤发生率为32%,较对照组(18%)明显增高,而且血氧饱和度降低的程度可以作为房颤复发的预测指标。另一项纳入3452例患者的回顾性研究显示,随访4.7年,OSAHS患者新发房颤的比例大于非OSAHS患者,经多因素相关回归分析显示,在<65岁的人群中,是否合并OSAHS及夜间氧饱和度下降是房颤发生的独立预测因素。
2.房颤患者的OSAHS患病率增加
   Gami等对151例房颤电复律的患者和463名无房颤病史的患者进行OSAHS发生率的比较,结果显示两组患者在年龄、性别、BMI、高血压及心衰发病率匹配的情况下,房颤患者合并OSAHS的风险明显增加,多变量相关回归分析显示,OSAHS与房颤发生率增高显著相关。对于孤立性房颤患者,Porthan等也进行了研究,发现孤立性房颤患者发生中度OSAHS(AHI≥15次/h)的比例为32%,但与对照组(29%)比较并无统计学差异。Porthan等与Gami等的研究结果不一致,可能与该研究采用的AHI较大,轻度OSAHS患者未被纳入,导致OSAHS发病率被低估有关。
3.OSAHS合并房颤患者电复律、射频消融术及抗心律失常药物疗效下降
   Kanagala等研究发现,合并OSAHS的房颤患者,其电复律后房颤的复发率较无OSAHS的患者明显增高。该研究共纳入106例电复律的房颤患者,其中的39例合并OSAHS, 12例OSAHS患者接受了持续气道正压通气(CPAP)治疗,经过1年随访后,未治疗、接受CPAP治疗和无OSAHS患者的房颤复发率分别为82%、42%和53%,说明合并OSAHS可使房颤患者电复律后复发率明显升高,经过CPAP治疗后,可使OSAHS患者电复律后房颤的复发率有所下降。
   近年来射频消融术已成为房颤治疗的主要手段之一,OSAHS对房颤射频消融术后房颤复发率是否有影响呢?Jongnarangsin等对此进行了探讨,研究共纳入324例患者,房颤射频消融术后继续随访7个月, 59%合并OSAHS的患者房颤复发,而无OSAHS的患者中仅有37%房颤复发,经过多因素分析发现,除年龄、性别、体重指数和高血压外,合并OSAHS是患者射频消融术后房颤复发的最主要预测因子。Tang等也进行了类似的研究,但得出了不同的结论。通过Berlin睡眠质量问卷调查的方式,该研究将患者分为OSAHS高危组和低危组,发现两组患者射频消融术后房颤的复发率无显著差异。同样采取Berlin问卷的方式,Chilukuri等新近开展的研究发现,以消融治疗3个月后房颤发作时间减少90%为成功标准,OSAHS高危组手术成功率显著高于OSAHS低危组,这一结果与Tang等的研究相悖。
   OSAHS是否影响抗心律失常药治疗症状性房颤的效果,Monahan等对此进行了研究。61例症状性房颤患者使用抗心律失常药进行治疗,以患者坚持同样的抗心律失常药治疗超过6个月且症状性房颤减少≥75%判为心律失常治疗成功。30例(49%)抗心律失常治疗成功,重度OSAHS患者治疗成功率低于非重度OSAHS患者,治疗失败患者的AHI高于治疗成功者。因此,重度OSAHS患者抗心律失常药物治疗效果不如轻中度OSAHS患者,说明合并OSAHS可降低症状性房颤的抗心律失常药物治疗效果。
二、OSAHS增加房颤发病率及转复后复发率的机制
   房颤的发生机理目前仍未完全阐明,多种机制可能共同参与了房颤的触发和维持。房颤的发生和维持主要涉及房颤的触发因素和房颤发生维持的基质两个方面。触发因素是多种多样的,包括交感和副交感神经刺激、心动过缓、房性早搏和急性心房牵拉等。而房颤基质是房颤发作和维持的必要条件,以心房有效不应期缩短和心房扩张为特征的电重构和结构重构在房颤基质形成中起着重要作用,重构有利于折返的形成。OSAHS患者常合并多种与房颤触发和维持有关的基础疾病,如肥胖、高血压、心衰、冠心病等。但大量的临床研究显示,独立于这些危险因素之外,OSAHS是房颤的独立因素,通过心房肌结构重塑和电重塑、自主神经调节功能失衡、炎症和氧化应激反应,作用于上述房颤触发生机制的多个环节,触发并维持房颤。
1.对左心房结构和功能的影响
   Shivalkar等对43例无器质性心脏病的OSAHS患者进行心脏超声检查,发现OSAHS组的肺动脉压力、室间隔厚度、右心室内径显著增加,而每搏输出量、左心室射血分数、二尖瓣跨瓣流速、三尖瓣跨瓣流速则显著下降,室间隔增厚程度与AHI呈显著正相关,而每搏输出量及右心室收缩速度与AHI呈负相关。Gami等的研究也证实,OSAHS患者存在心脏舒张功能异常,低氧程度越严重则心脏舒张功能下降越明显。左心室舒张功能下降等心脏结构和功能的改变,可以进一步使左房充盈压增加,从而引起左房增大等结构和功能改变。Drager等则从另一个角度研究OSAHS房颤的机制,发现OSAHS患者的动脉僵硬度增加与左心房内径增加显著相关,由此认为OSAHS患者的动脉僵硬度增加也是使左房内径增加从而触发和维持房颤的机制。
   OSAHS患者心脏结构和功能发生改变可能与呼吸暂停时胸内压的显著下降有关。OSAHS的主要原因之一是舌根后缀和咽部塌陷,使患者吸气时需要克服咽部气道堵塞产生的较大阻力而使胸内压显著下降,其下降幅度甚至可达正常人吸气时胸内压降幅的4倍以上。胸内压的显著下降使左心室跨壁压增加,从而增加后负荷,使左心室顺应性降低和室壁张力升高,继而导致左室后负荷增加、左房舒张末压增大,使左心房发生扩张等重构,激活心房牵张受体,使房颤发展。
2.自主神经调节功能失衡
   心房肌的电生理特性不同程度地受自主神经的调节。交感神经和迷走神经的功能失衡是触发和维持房颤的重要因素。迷走神经张力增加可通过缩短心房有效不应期,增大离散度,利于折返的形成,使房颤易于维持;交感神经张力增加则使心房肌异位局灶自律性增强、局灶发放冲动增加。迷走神经介导的房颤与迷走神经张力增加导致激动传导速度减慢、心房不应期缩短使兴奋波的波长变短以及增加心房不应期的离散度等电生理特性的变化有关,这些变化有利于形成房内折返而促进房颤的发作和持续。交感神经介导的房颤可能是由于交感神经张力增高,使局部自律性增加和容易发生触发激动,并缩短动作电位时限在房内形成微折返而引发房颤。
   OSAHS患者存在严重的自主神经调节功能失衡,有不同于正常睡眠状态下的心血管系统反应,可能部分解释了房颤发病率增高的原因。OSAHS患者出现呼吸暂停时,胸腔内负压显著升高,导致继发性肺扩张,这种较正常睡眠状态下更显著的肺扩张,可引起气道远端感受器兴奋性升高,迷走神经的传入冲动增加。同时由于低通气,造成患者出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症,使心脏交感神经兴奋性增加、颈动脉体的化学感受器被激活。呼吸暂停和低氧血症也使因低氧导致颈动脉窦激活时胸壁扩张所致的迷走反射减弱,引起复杂的迷走神经张力变化。伴随着睡眠时相及呼吸暂停-微觉醒周期的交替,OSAHS患者的交感神经及迷走神经活性还存在显著震荡。此外,OSAHS患者有显著的低氧血症和高碳酸血症,两者可共同激活中枢及外周交感神经,从而导致神经和体液两方面的交感激活,引起外周交感神经兴奋性升高,血浆儿茶酚胺浓度增高和外周血管收缩。
3.对左心房电生理的影响
   房颤的发生能改变心房特性,使颤动波维持稳定或终止后很快复发,称为心房重构。心房电生理特征发生变化是心房重构的早期表现形式,包括心房有效不应期缩短和不应期离散度增加、局部阻滞、动作电位传导减慢和心肌束的分隔等传导的不均一性增加等,有利于形成多重折返子波,使房颤得以持续。P波代表心房的顺序激动和除极过程,P波间期延长表明心房内或心房间存在传导阻滞或传导延迟。而房颤的维持有赖于心房内同时存在一定数量折返子波,子波数量取决于心房不同区域的传导速度、心房的质量和心房肌细胞的不应期。P波间期延长可能会增加心房内的折返子波数量,成为房颤发作的前驱表现。
   Maeno 等评价了OSAHS与P波间期延长的关系。250例既往无房颤、无心衰和缺血性心脏病的正常窦律患者被纳入研究, 结果显示OSAHS患者的AHI与P波间期显著相关,多因素相关回归分析显示,除年龄、性别和体重指数外,AHI 与P波间期独立相关,说明OSAHS的严重程度与P波间期延长时间有关。Maeno等新近开展的另一项研究,不仅再次探讨OSAHS与P波间期延长的关系,还了解了CPAP治疗对OSAHS患者P波间期的影响。研究共入选80例没有缺血性心肌病和房颤病史的OSAHS患者,通过信号平均技术检测12导联心电图P波间期,结果显示除年龄、高血压外,AHI与P波间期显著独立相关。62例中重度OSAHS患者经CPAP治疗一个月后P波间期显著缩短,且与未经CPAP治疗组比较有显著差异,经CPAP治疗患者的P波间期与夜间CPAP治疗时间呈负相关。因此,Maeno等认为CPAP治疗可显著缩短中、重度OSAHS患者的心电图P波间期,即降低OSAHS导致的心房传导障碍及房颤发展的风险。
   Saint等通过电生理检查的方法,对OSAHS患者的心房电重构进行研究。研究共入选行射频消融术的阵发性房颤合并OSAHS患者(以AHI≥ 15为标准)和阵发性房颤无OSAHS患者各20例。多级导管被放置于右心房、冠状窦、界嵴和房间隔等处以确定各个位点的有效不应期、右心房与冠状窦间传导时间、界嵴传导时间和窦房结功能(校正的窦房结恢复时间),同时描绘出双侧房内电解剖图以确定心房内电压、传导及复杂的电位分布。结果显示两组患者有效不应期无差异,但与阵发性房颤无OSAHS患者比较,行射频消融术的阵发性房颤合并OSAHS患者,其右心房与冠状窦间传导时间延长,沿界嵴有更多和持续时间更长的复杂电位分布,P波间期和窦房结恢复时间也延长、右房电压较低、心房传导速率下降,双心房间有分布更广的复杂电位分布。该研究提示OSAHS和以心房扩大、电压降低、心房特定部位或广泛的传导异常, 以及窦房结恢复时间延长等显著的心房电重构有关,这些特征部分解释了OSAHS与房颤的关系。
   Cagirci 等研究了OSAHS患者心房电机械偶联及P波离散度的变化。126例患者中,39例为无OSAHS患者(AHI<5),42例为轻中度OSAHS患者(5≤AHI≤30),45例为重度OSAHS患者(AHI≥30),通过组织多普勒成像技术检测心房电机械偶联及心房内、心房间电机械延迟情况,并计算P波离散度。结果显示,P波最大时限和P波离散度在重度OSAHS患者均显著高于轻、中度OSAHS患者,二尖瓣环、三尖瓣环心房间电机械偶联延迟、心房内电机械偶联延迟在重度OSAHS患者也显著高于轻、中度OSAHS患者。P波离散度、心房内和心房间电机械偶联延迟与AHI及其严重程度成正相关。Yagmur等的研究也得出了一致的结论。
4.OSAHS与炎症
   房颤的发生及维持和炎症的激活有关。炎症标记物C反应蛋白(CRP)和白介素6(IL-6)在房颤中升高,并且与房颤的长期维持、复律的成败及血栓形成有关。心房肌细胞和间质炎症过程能直接导致细胞跨膜电位的不稳定性,形成触发活动。CRP能特异性与磷脂酰胆碱相结合,抑制肌浆网Na+、Ca2+交换,影响膜的功能,导致心律失常。此外,炎症改变还能引起心房结构重构,使房颤易于维持。房颤引起细胞内钙超载,促进心房肌的凋亡,纤维组织形成,而CRP可作为调理素与心房肌细胞结合,诱导局部的炎症和补体的激活,从而导致组织损伤和纤维化的发生。纤维化心肌组织传导的各向异性有利于形成折返,使房颤容易诱发并维持。
   OSAHS患者处于高水平的炎症状态,炎症在OSAHS患者房颤发生中的作用日益受到重视。Yokoe等研究发现,OSAHS患者CRP、IL-6水平显著高于对照人群,而经正压通气治疗后CRP和IL-6水平明显降低。Chung等研究发现,房颤患者的CRP水平显著高于对照组,CRP是房颤的独立预测因素,且持续性房颤CRP水平显著高于阵发性房颤。一项包括5806例患者的心血管健康研究中,随访7年,结果也证实CRP是随访期间发生房颤的预测因素。血清淀粉样物质A是另一种炎症标记物,有研究显示,中度至重度OSAHS患者的血清淀粉样物质显著增加,而淀粉样物质沉积在心房将影响心房肌收缩和传导功能,可能也是OSAHS患者容易发生房颤的原因。
三、展望
   目前的研究证实,OSAHS与房颤的发生发展关系密切,在房颤患者射频消融术、电复律和抗心律失常药物治疗后房颤的复发中扮演着重要角色。基于这样的考虑,在对房颤患者进行治疗前,对高危或可疑患者进行多导睡眠图检测,以筛查出OSAHS患者并进行有效治疗对于提高心律失常治疗效果是很有意义的的。未来仍有必要对OSAHS触发和维持房颤的机制作进一步研究,为寻找和开发更有效的治疗方案提供帮助。

    2013/8/30 10:14:41     访问数:1708
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏