冠状动脉多支血管病变的治疗策略-CABG?PCI?还是Hybrid?

   冠状动脉多支血管病变指两支或以上的冠状动脉(LAD, LCX, RCA或其分支)在冠状动脉造影中存在>50%的狭窄和/或左主干病变。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)是冠脉血运重建的两种主要方式。多支病变患者病情复杂,预后不佳,既往的研究表明,PCI技术诞生初期,多支冠状动脉病变几乎只能通过CABG实现血运重建。对于身体状况不允许或不愿行冠脉搭桥术的患者只能药物保守治疗,其临床效果欠佳。裸支架时代,在冠心病多支病变中无论是单纯球囊扩张还是裸金属支架植入术,PCI疗效均不及CABG。自2003年药物洗脱支架(DES)在临床上的广泛应用,PCI技术的进步、围术期用药的规范,PCI治疗复杂冠脉病变已经得到进一步提高。加之PCI具有创伤小、住院时间短、围术期并发症少、可重复多次实施等优点,逐渐成为多支冠状动脉病变实现血运重建的重要方法。然而,近期报道的药物涂层支架晚期血栓的形成,引起了人们对PCI在多支病变中安全性的重视。既往有众多的研究对比了CABG和PCI对冠脉多支病变的疗效,各项结果并不一致,近年来外科手术的改进,介入新器械、技术的改进,使得CABG与PCI均取得了快速的发展。对于冠脉多支病变,究竟选择CABG,还是选择PCI,不同的术者采取的策略可能不一致,本文通过解读关于CABG和PCI对冠脉多支病变疗效的对比性研究,旨在探讨现实条件下多支病变治疗的最佳策略。
   CABG对冠脉多支病变的优点与缺点
   虽然CABG术多用于有合并症及复杂冠脉病变的高龄患者,但是近年围手术期死亡率仍然有所下降,现在报道的死亡率约2%。在过去10年中,应用不停跳冠状动脉旁路移植术和多种动脉桥成为一种趋势。
   通常认为,CABG具有PCI无法替代的优势是:1 完全血运重建。2 对桥血管吻合口近段血管病变的预防性治疗。完全血运重建的概念来源于心外科,即对所有狭窄≥50%、直径≥2.0mm的血管均成功进行CABG。PCI完全血运重建是指成功处理所有狭窄≥50%、直径≥1.5mm的血管,达到与CABG同样的效果。而不完全血运重建指的是至少有一支狭窄≥50%、直径≥1.5mm的血管未得到处理,也指只处理引起临床症状的所谓“罪犯血管” 或仅对供血大面积心肌的严重病变进行血运重建手术。显然,从理论上讲,完全血运重建可减少心脏不良事件的发生,是治疗的总体发展趋势。但可以预见的是,在临床实践中追求解剖学上的完全血运重建是不切实际的。而临床证据表明,即便是50%以上的血管狭窄,也可以没有任何临床症状。即评价心肌是否缺血,不单单应该从解剖上来评价,因此著名的FAME研究提出了“功能性完全血运重建” ,根据血管功能检查(血流储备分数:FFR)结果,确定影像学上的血管狭窄病变是否会引起心肌缺血,如果不会,则不对狭窄血管进行干预,即仅对有“功能性狭窄”的血管进行干预。 CABG的另一个优势是对桥血管吻合口近段血管病变的预防性治疗。进行CABG手术时,通常不需考虑吻合口近端血管是局限的还是弥漫的,桥血管直接被连接到了冠脉病变的下游,为心肌提供另一来源的灌注。既使以后吻合口近端的自身血管病变进展或新发,只要远端或下游血管正常,也不影响支配心肌的血供。而PCI对支架近端或上游的血管病变进展或新发病变及其造成的心肌缺血无能为力。临床实践中,桥血管通常连接在冠脉中远段,而血管闭塞或严重狭窄通常发生在近中段,冠脉病变越广泛,患者越高危,病变越容易进展或新发,这意味着CABG的预防保护的临床意义越大。
   CABG的缺点显而易见,需要开胸手术,手术创伤大,需要较长的恢复期。在体外循环下,血液与人造材料接触触发了一系列的炎症反应,导致多器官不同程度的功能障碍。脱离体外循环的心脏不停跳冠状动脉搭桥技术可以有效避免这种情况发生,而且由于不需横跨主动脉使围手术期卒中发生率减少,致使重要的临床终点事件的发生率下降。这已经被随机的不停跳冠脉搭桥术和传统的冠脉搭桥术的对比试验所证实。多数试验结果的趋势是,与传统的冠脉搭桥术相比,心脏不停跳搭桥术可以引起更少的失血,更少的神经系统的损害以及肾脏的损害。但是近期较新的随机实验结果证实二者在死亡、心梗、卒中和再血管化治疗方面没有明显差异。尽管如此,对于有高卒中风险的患者,慢性肺功能不全的患者,肾功能不全的患者依然主张应用不停跳冠状动脉搭桥术。当没有上述情况时,传统的冠状动脉旁路移植术主张应用于紧急或不稳定的情况,或者冠脉严重病变需要更好暴露与心脏停跳的时候。
静脉桥的10年通畅率低,自上世纪80年代,就已经证实的左内乳动脉(LIMA)桥的10年开通率在80%-95%,明显高于静脉桥。所以,许多心外科专家应用了各种动脉桥以期达到相同的效果,但是结果并不理想。右内乳动脉(RIMA)桥的开通率介于静脉桥与左内乳动脉之间。应用双侧内乳动脉桥已被许多观察性研究所评估,有荟萃分析得出双侧内乳动脉桥效果优于单侧内乳动脉桥加静脉桥。但是有另外一些研究得出了不一致的结论,仍然缺乏随机试验的数据。
   PCI 对冠脉多支病变的优点与缺点
   PCI对于冠脉多支病变患者来说,其最大的优势就是避免了CABG,使众多的冠心病患者免除了开胸的痛苦。而其缺点也显而易见,裸金属支架(BMS)时代,10-20%的再狭窄和再次血运重建率是其主要特点。而DES因为明显减少了再狭窄和再次血运重建率,被誉为近期PCI治疗最主要的进步。再狭窄主要有三种机制:慢性支架弹性回缩、血管重构、新生内膜增生。BMS可以抑制弹性回缩及血管重构,但是明显刺激血管内皮细胞增殖。DES可以释放抗细胞增生的药物从而抑制三种再狭窄机制。以往认为PCI不能解决完全血运重建,近年FAME研究提出了功能性血运重建的概念,即以FFR 0.8作为临界值,凡造影发现的血管狭窄,进行FFR评估,对于FFR≤0.8的明确狭窄处植入DES。FAME研究表明,CAG+FFR指导的PCI比单纯依赖CAG评估指导的PCI显著减少了1年内死亡、心梗、再次血运重建发生率,减少了支架的使用数目、造影剂的用量,获得了相似的功能状态。但是,尽管DES降低了再狭窄的发生,其支架内血栓的发生已经成为越来越受关注的话题。对于PCI治疗,无论是DESs还是BMSs,支架内血栓是严重且少见的并发症,其相关死亡率在31%。SIRIUS试验显示累计支架内血栓发生率在DESs组BMSs组五年随访结果没有明显差异(西罗莫司支架vs裸金属支架,1.0%vs0.8%)。然而,MACCE发生率及靶血管失效率方面,西罗莫司支架优于裸金属支架(20.3%vs33.5%,22.5%vs33.5%,P<0.0001),但是裸金属支架事件主要是在术后1年,而药物洗脱支架主要集中在一年以后。支架内血栓使心梗增加65-70%,死亡增加25-45%,而支架内血栓的发生率难以统计,估计在1-5%。特别是对于长支架、多个支架、小血管内支架和分叉处支架,以及有合并症的患者,而这些情况恰恰多见于冠脉多支病变患者。为了预防支架内血栓的发生,可能需要延长抗血小板药物的使用时间,伴随着费用的增加,也可能增加患者的出血风险。另外,多个支架的使用,明显增加了患者的费用。目前患者一次CABG的费用,相当于PCI 2-3个支架时的费用,而随着支架数目的增加,PCI很快在花费上就超过了CABG。在经济还不甚发达的今天,这也是一个不容忽视的问题。尽管DES参照FFR能解决功能上的完全血运重建,其依然无法取得CABG的对近端血管的预防性保护的优势。另外,多支病变的处理,必然伴随着X线曝光量的增加和造影剂用量的增加,X线的放射性以及造影剂相关疾病的发生都是PCI必须考虑的问题。
   冠脉多支病变CABG与PCI疗效对比
   以上可见,CABG和PCI各具利弊,那么,对于冠脉多支病变的患者,究竟应该选择何种血运重建的策略呢?
   临床实践中,心脏外科医生经常对患者进行围手术期风险评分,风险评分已经成为手术知情同意的重要组成部分,使患者对于手术相关的可能风险有所了解,外科医生可以评估患者的个别风险,并对大量数据结果进行客观的判断。还可以通过危险评分对已经危险分层的不同患者群组的临床结果进行有效的比较和评估。显然,评分系统对介入心脏病学家也会有帮助,特别是对于评估复杂冠脉病变患者时,究竟是采取CABG还是PCI,如何决策。单纯的按照单支、双支、三支病变对患者进行分类,其局限性显而易见,复杂病变对手术的挑战决不仅限于病变支数的多少,还取决于伴或不伴解剖因素的病变,包括分叉病变、慢性闭塞、迂曲血管、钙化、弥漫性疾病等。因此,自从PCI问世以来,国外已陆续发表多种术前风险评估系统,其中最为著名的是SYNTAX评分系统和EuroSCORE评分系统。
   SYNTAX 试验是第一个在严重冠心病患者中进行PCI药物支架(PCI-DES)与CABG对比的大型随机多中心对照试验。SYNTAX 试验中随机入选的1,800例患者随访一年,采用SYNTAX评分将患者分为三组。SYNTAX评分是一种血管造影工具,用于对冠脉疾病复杂性进行分级。与以前的评分系统不同,SYNTAX评分用于完整的冠脉树,SYNTAX试验中,进行血运重建手术之前,由心脏外科医生和介入心脏病学家组成的心脏团队非正式的同意计算SYNTAX评分。需要指出的是,SYNTAX评分反映了冠脉解剖结构,而不是治疗策略。
   12个月初步试验MACCE(死亡、心梗、卒中和再次血运重建)结果显示PCI组高于CABG组(17.8%vs12.4%,P=0.002)。然而,这个结果主要由PCI术后再次血运重建率高(13.5%vs5.9%,P<0.001)导致的。有人指出,由于PCI患者随访期间冠脉造影(主动进行)的比例远远高于CABG(症状驱动即被动),因而造成了PCI组较高的血运重建率,如果CABG组的冠脉造影比例达到PCI组,有可能会使CABG组的血运重建增加。SYNTAX试验中,两组在死亡率和心肌梗死方面无显著差异,卒中发生率CABG组高于PCI组(2.2%vs0.6%,P=0.003)。桥血管闭塞和支架内血栓发生率相似,均为3%左右。SYNTAX积分作为SYNTAX研究的一部分,已经成为预测采取最优再灌注治疗的客观工具。该积分主要关注患者冠脉病变支数的多少、部位、复杂程度以及功能的影响。SYNTAX评分可以预测血运重建的结果。低分患者(0-22)不良事件率(MACCE)PCI组和CABG组相似(13.5% vs. 14.4%, p=0.71);中分患者(23-32),两组间MACCE没有统计学差异(PCI 16.6% vs. CABG 11.7%, p=0.10);高分复杂患者(≥33),CABG优于PCI(PCI 23.3% vs. CABG 10.7%, p<0.001)。因此,SYNTAX试验中左主干和(或)三支病变PCI治疗的患者,SYNTAX评分不仅是一种有用的描述性工具,还可以预测一年的临床结果。
   SYNTAX评分已经回顾性的应用于其它患者群组,如ARTS II试验,在其他很多试验中,评分工具将找到广泛的适用性,而且作为冠脉再次血管重建危险评估工具是非常有用的。SYNTAX评分网站已在线开通(网址:http://syntaxscore.com)。因为SYNTAX评分已经显示出是多支血管疾病行PCI的患者临床结果的有效预测因素,因此一项随机多中心研究LEADERS试验,对所有入选者,采用了SYNTAX评分进行风险评估,旨在评估SYNTAX评分(SXscore)对LEADERS试验(持久支架涂层与可降解性Limus洗脱涂层的对比研究)中所有人群主要不良心脏事件的预测价值。 对LEADERS试验中(外科血运重建后的患者除外)入选的1707例患者中的1397例进行SXscore。 根据SXscore三个层次,在随访1年时对临床结果进行事后分析。 结果表明:1397例患者根据SXscore分为三组:SXscore 8 (SXlow) (n = 464)、 SXscore 8 -16 (SXmid) (n = 472)和SXscore >16 (SXhigh) (n = 461)。1年随访时,SXscore最高组患者无主要心脏事件生存率明显降低(SXlow = 92.2%,SXmid = 91.1%,SXhigh = 84.6%;P<0.001)。1.5%SXlow组患者、2.1% SXmid组患者和5.6%SXhigh组患者死亡(HR:1.97,95% CI:1.29 -3.01;P = 0.002)。SXhigh组的心肌梗死率较高。靶血管血运重建SXhigh组为11.3%,SXlow组为6.3%,SXmid组为7.8%(HR:1.38,95% CI:1.1 -1.75; P = 0.006)。心性死亡、心肌梗死和临床需要靶血管血运重建的复合事件率SXlow、SXmid和SXhigh组分为7.8%、8.9%和15.4%(HR:1.47,95% CI:1.19 -1.81;P <0.001)。结论:当用于所有药物洗脱支架治疗的患者时,SXscore可予考虑为PCI的患者预期风险分层。
SYNTAX评分并不总是能预测CABG组的临床结果,这并不奇怪,因为外科发病率和死亡率取决于合并症(如,伴或不伴COPD、肾损伤、卒中病史等)而不单单是冠脉解剖结构本身。外科患者,风险能够在包括联合发生率在内的评分系统中得到更可靠的反映,如EuroSCORE评分。
   EuroSCORE评分涵盖97种危险因素,经欧洲6国近2万例患者验证,发表于1999年,在北美和日本也得到了良好的评估。重点评估的是冠脉解剖以外的因素。包括患者相关危险因素、心脏因素、手术相关因素进行外科手术风险评估,低危0-2分,中危3-5分,高危≥6分。
   SYNTAX研究的主要局限在于两组药物治疗存在明显的不同,对于PCI治疗组药物治疗可以降低心血管不良事件的发生,使PCI治疗的效果得到提升。另外,合并糖尿病以及心肾功能不全的患者未包含在内,所以,SYNTAX积分可能不适用于这类特殊的群体;而且,1年的随访时期未必能充分显示CABG治疗的益处。其他研究,比如ERACI III,表明一年内PCI治疗结果较好,而CABG治疗长期的效果较好。同样,来自一个单中心(北京阜外医院)涉及3720名多支病变患者(PCI组=1834、CABG组=1886)的3年随访结果显示,CABG组比药物支架PCI组有更低的死亡率、心梗率及再次血运重建率。一项包含24,268名患者的荟萃分析显示多支病变患者无论是用DES的PCI治疗还是CABG治疗术后在死亡,MI和中风事件均相近(HR=0.94,95%CI=0.72-1.22;P=0.66),但是PCI治疗后再次血运重建率更高(HR=4.06,95%CI=2.64-6.24;P<0.001)。在ARTS-II研究中,五年的随访结果显示:多支病变患者药物洗脱支架植入治疗存活率为87.1%,相比较ARTS-I结论中CABG组为86.0%(P=0.1),MACCE发生率PCI组为27.5%,CABG组为21.1%(P=0.02);肯定的支架内血栓发生率为3.8%,32%的MACCE与可能的以及确定的支架内血栓有关。有限的研究数据表明合并糖尿病的多支病变患者行CABG的益处多于PCI-DES。两项对合并低LVEF的亚组进行分析的试验产生了不一致的结果:Hannan发现DES不及CABG的益处明显,而Park却发现二者没有区别。一项涉及1069名合并慢性肾功能不全的多支病变患者的2年随访结果显示,在双支病变PCI组与CABG组MACCE发生率(10.6%vs8.2%,P=0.493)及再次血运重建率(6.7%vs3.1%,P=0.181)没有明显差异,在三支病变患者中,PCI和CABG在联合终点发生率与双支病变相似,但是再次血运重建率PCI组明显高于CABG组(12.5%vs4.4%,P=0.001)。所有的这些研究都受到潜在偏倚限制,而这种偏倚又是观察性研究中固有的。
   有研究表明,EuroSCORE改善了SYNTAX评分对左主干冠脉PCI患者的预测能力。《美国心脏杂志》近期发表的一项研究发现,以SYNTAX评分为基础的模型加入EuroSCORE后,预测心脏死亡的能力显著改善。研究者建立了一种同时包括临床和血管造影资料的综合危险模型,并在255例因左主干冠脉病变而行PCI治疗的患者中,检测该模型的性能。通过合并SYNTAX评分和EuroSCORE分层新建一套全面危险分层(GRC)系统,并定义新的危险分类。 结果表明,当EuroSCORE被拟合进SYNTAX评分模型时,预测心脏死亡率的c-统计量从0.681提高至0.732。将EuroSCORE加入模型后的显著性似然比检验χ2=4.109(P=0.043),重新分类的净改善是26%(P=0.002)。 表明对于2年心脏死亡率,GRC有更好的预测和区分能力。 PARK则认为,SYNTAX评分对无保护左主干PCI后三年的主要血管不良事件(死亡、Q波心梗、卒中、再次血运重建)预测作用有限。1580例患者,PCI组819例,CABG组761例,3年内主要血管事件发生率PCI组按照SYNTAX积分有差异(SYNTAX≤23,6.2%, SYNTAX23-36,7.1%, SYNTAX>36,17.4% P=0.010),但是在CABG组无差异,而MACCE在PCI组和CABG组无差异。
   另外,不得不说的一点是,一般情况下,可以根据冠脉病变的SYNTAX评分来优选PCI治疗或者CABG治疗,但是由于CABG治疗对外科医生的要求比较高(国外要求心脏外科医师应有丰富的临床经验,射血分数≤40%的病人做手术必须保证死亡率<5%),而我国心脏外科和心血管内科技术发展不均衡,我国的心脏外科技术与国外先进水平相比有较大差距,而心脏介入水平已经达到国际先进水平。因此,对于部分就诊于技术水平较高的介入中心SYNTAX积分较高的多支血管病变患者,也可以酌情接受PCI治疗,完成冠脉血运重建治疗。


PCI+CABG杂交技术(Hybrid)


经皮冠状动脉介入术(PCI)与冠状动脉旁路移植术(CABG)的疗效对比研究从未停歇,心内科和心外科争论不休,但目前PCI和CABG治疗复杂多支病变孰优孰劣尚无明确共识。既然二者不分胜负,二者联合的CABG和PCI杂交技术是否是较理想的组合呢?
杂交技术是近年来兴起的针对多支病变的全新处理策略,它是将微创冠状动脉旁路移植术(MIDCAB)与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相结合治疗冠状动脉多支血管病变的技术。其基于外科医师和内科介入医师的紧密配合,通过MIDCAB将左内乳动脉(LIMA)移植到前降支(LAD),同期或分期通过PCI治疗右冠状动脉(RCA)或者左回旋支(LCX)等非LAD病变。它的优点在于使一个高危(包括脑卒中、感染、炎症反应等)的复杂手术变成两个低危的简单手术,理论上来讲长期预后会更好,术后恢复快,手术瘢痕少,创伤相对较小;但是它也有一定的局限性,如心内科和心外科医师观念不同,设备缺乏,需要较长学习曲线,术后抗凝药物的使用,以及经济问题都是不可忽视的。
美国David X等学者在《美国心脏病学会杂志》[J Am Coll Cardiol 2009,53(3):232]上报道了PCI和CABG杂交处理冠脉病变的优势。2005~2007年入选366位患者接受了冠脉搭桥手术,术毕在关胸前所有患者常规进行冠脉造影。根据造影结果术后病变可以分为三大类:⑴ 血管病变,例如桥血管扭转打结;⑵ 解剖病变,例如大隐静脉内静脉瓣存在影响血流;⑶ 靶血管错误。根据病变采用下面方法处理:⑴ 不需要介入或体外循环的简单处理;⑵ 需要开胸下PCI处理;⑶ 需要重建体外循环和主动脉转流的处理。最终共112位患者接受了一站式杂交手术,其中有67例患者为术前确定的择期杂交手术,45例为非择期PCI患者;95例(84%)患者使用药物涂层支架(DES),9例(8%)患者使用金属裸支架(BMS)。该组中杂交手术患者手术死亡率和普通CABG无显著差异(2.6% vs 1.5%)。择期杂交手术的适应症包括:杂交手术可能减少手术风险;血管条件差;无可移植血管;左锁骨下静脉需要植入支架。非择期杂交手术包括术中冠脉造影发现移植血管缺陷(n=43)、血管条件差或无可用移植血管。
2008年Holzhey等人发表了莱比锡大学单中心研究结果,这是迄今关于冠状动脉杂交技术最大样本量的报导,共入选117名患者,平均年龄64.6±12.03岁,16.2%为女性,其中糖尿病患者占24.8%,68.4%的患者为冠状动脉两支病变,31.6%的患者为三支病变,共随访208个患者·年。围手术期死亡率为1.9%,再次开胸止血为5.7%,术后新发房颤7.5%,无脑卒中、肾功能衰竭,1年、5年生存率分别为92.5%和84.8%,无MACCE率分别为85.5%和75.5%,表明冠状动脉杂交技术对于多支冠状动脉病变的患者而言具有良好的安全性及远期预后。
综上所述,冠脉多支病变在选择CABG还是PCI乃至杂交技术时,应从多个方面判断,有无证据(指南),患者病情(综合因素),医生及医院自己的能力。当病人的SYNTAX积分32分以下时,CABG与PCI相当,此时重点考虑病变因素,因为PCI对患者的全身因素要求相对较低,只要病变解剖合适,首先选择PCI。如果患者的SYNTAX积分在33分以上,而EUROScore积分在5以下,由于PCI的MACE较高,而CABG 的风险较低,应考虑CABG。当SYNTAX积分和EUROScore评分均较高时,比较难以抉择,此时应根据实际情况而定,应慎重考虑两种血运重建方式的利弊。杂交手术的适应症则包括:前降支开口或近端完全闭塞,或左主干分叉多支病变,单纯介入治疗存在高风险;合并有外科手术高危因素的患者(如慢阻肺、肝肾功能不全);对于年轻患者以后还需再次血运重建者;追求微创和完全血运重建者;在进行决策时,应充分结合患者的实际情况,一般来说,病变的复杂性对CABG影响不大,病人全身情况的复杂性对PCI的影响相对较小,当然,病人的意愿和经济状况、以及病人家属的意愿和经济状况都需要充分考虑。目前,国内医生的CABG水平和PCI水平差别很大,各个医院的水平差别也很大,治疗的最终决策在于永远将患者的利益放在第一位。

    2013/8/27 10:25:03     访问数:1369
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