胸骨正中切口同期矫治主动脉缩窄及二尖瓣关闭不全一例

作者:郭海平[1] 
单位:河北省邯郸市第一医院[1]

主动脉缩窄是一种比较常见的先天性心脏病,占先天性心脏病的7%-14%,但在我国较少见,占0.52%-1.6%。一部分病人往往合并心内畸形,合并二尖瓣关闭不全就更加少见。治疗主动脉缩窄合并二尖瓣畸形,传统方法上往往采取分期手术的方法。但分期手术风险高、痛苦大、治疗周期长。我们经胸骨正中切口,采用解剖外分流术(升主动脉至降主动脉人造血管旁路移植)及二尖瓣置换术为一位11岁患者进行同期手术矫治,效果良好。

病例特点:患者,男,11岁,因反复发作肺炎心衰,加重1年入院。自幼既有活动后胸闷、气短,休息后可缓解,活动耐量较同龄儿小,生长发育明显滞后。6岁时于当地县医院行心脏彩超检查发现二尖瓣关闭不全,未作进一步治疗。入院后查体:身高120cm,体重26Kg,体表面积约为0.957m2。血压146/90mmHg,心率110次/分,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散。叩诊心界向左扩大,心率 110 次/分,律齐,心尖部可闻及收缩期3/6级杂音,P2亢进。心电图示:窦性心动过速、室性早搏、左室高电压、P波改变。胸部X线片提示肺淤血,肺动脉段突出,心脏向两侧扩大。入院后彩色超声心动图提示:左心室增大,舒张末期内径47mm,左心房明显增大(左右径及上下径为66mm×78mm),右心房明显受压。二尖瓣瓣环内径约26mm,瓣叶增厚回声增强,瓣下腱索回声稍强。收缩期二尖瓣关闭不良至二尖瓣中-重度反流。三尖瓣轻度关闭不全。入院后给予强心利尿处理后症状好转,于入院后第3天测量四肢血压时,发现右上肢133/66 mmHg,左上肢128/73 mmHg,右下肢95/65 mmHg,左下肢90/57 mmHg,上下肢收缩压平均相差40 mmHg,查体发现桡动脉波动明显,双侧股动脉波动较弱,根据以上资料,高度怀疑合并主动脉缩窄疾病,遂行计算机断层血管成像检查显示:先天性主动脉缩窄(成人型),未见动脉导管未闭及房室间隔缺损等畸形,箭头所指为缩窄部位。术前临床诊断为先天性主动脉缩窄合并二尖瓣关闭不全。

图1术前  计算机断层血管成像 

治疗经过:入院后给予强心、利尿、抗感染治疗后症状好转,择期在全麻体外循环下,经正中开胸行解剖外分流术(升主动脉至降主动脉人工血管旁路移植)及二尖瓣置换手术。

胸部正中切口,升主动脉及上下腔静脉分别插管建立体外循环,同时切开右侧股动脉,取一段8mm人工血管与之吻合,再经人工血管插入股动脉灌注管。体外循环采用升主动脉及右股动脉分体灌注方法。动脉测压采用左桡动脉及左侧股动脉同时测压方式。手术开始前桡动脉测压为95/50 mmHg,股动脉测压为55/30 mmHg。上下肢收缩压相差40 mmHg。体外循环全流量并行循环下,剪开后心包显露降主动脉,侧壁钳辅助下,14mm人造血管端侧吻合于降主动脉前壁(主动脉缩窄远端)。吻合完毕后,经主动脉根部灌注停跳液,经跨左房顶及房间隔入路探查二尖瓣,二尖瓣瓣叶增厚瓣下腱索短缩,呈限制性关闭不全,成型困难,采用25号人工机械瓣(St.Jude)进行二尖瓣置换。开放升主动脉,心脏自动复跳,在侧壁钳辅助下,将14mm人工血管近端与升主动脉前壁端侧吻合,人造血管走行于心脏右侧,顺利脱离体外循环。停机后桡动脉及股动脉测压分别为120/60mmHg、125/60mmHg。上下肢血压基本相等。术中心脏阻断2小时10分钟,总转流4小时20分钟。

术后患者恢复良好,术后2周心脏彩色超声心动图提示:左房较术前明显减小(41mm),二尖瓣位机械瓣功能正常,EF60%;计算机断层血管成像示升主动脉至降主动脉人造血管桥通畅,箭头所指为人工血管桥(图2)。

图2 术后 计算机断层血管成像

讨论 主动脉缩窄合并二尖瓣关闭不全占主动脉缩窄病例的3%。由于本病少见,而且超声诊断往往难以观察到主动脉缩窄部位,容易造成临床漏诊和误诊。

主动脉缩窄合并重度二尖瓣关闭不全的手术治疗是一个棘手问题。传统的分期手术是分期矫治主动脉缩窄和心内畸形,往往风险高,治疗周期长。传统一期手术采用胸骨正中及左后外侧双切口矫治,手术时间长,创伤大,术中需变换体位。近年来有人采用胸骨正中切口同时矫治主动脉缩窄和二尖瓣关闭不全,手术方法同本例手术。也有学者采用胸腹联合切口,进行人造血管行升主动脉至腹主动脉旁路移植,同时矫治心内畸形。虽然手术创伤较大,但也取得了较满意结果。

本例手术方式的优缺点及手术注意事项:

优点:(1)创伤小,只需要正中开胸一个切口就能完成主动脉缩窄及二尖瓣关闭不全的治疗。(2)分体灌注方法可以有效预防脊髓缺血及肾功能损伤。(3)采用人工管道旁路移植办法具有安全有效的特点,不需要过多地破坏侧枝循环。(4)一次根治手术,减少了患者的痛苦,同时也节省了患者的医疗费用。特别适用于主动脉缩窄合并重度二尖瓣关闭不全或其他需要手术矫正的心内畸形的病例。

局限性:采用人造血管矫治主动脉缩窄的方式受限于患者的年龄,太小的患者不适宜应用人工管道,同时也不适宜置换二尖瓣。本病例左室及二尖瓣瓣环大小已达成人水平,采用14mm人工血管以及25号人工机械瓣膜基本能够满足成人后的需要。

手术注意事项:(1)手术中注意预留较长一部分管道,并且在人工管道周围包裹一层防粘连贴膜,以防患者身体生长后管道长度不够。预留长度不能过长,否则人工血管可能打死折,本例手术后复查CT发现人工血管走行在心脏右侧及膈面拐角时有打折现象,这样会不同程度影响到人工血管的通畅性。(2)同时人工血管远端与降主动脉吻合后要严格仔细止血,因为一旦二尖瓣置换完成后再处理人工血管远端的出血将非常困难。


    2013/8/27 9:37:26     访问数:1211
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