范利专访:老年高血压治疗需个体化

作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]
   365医学网:范教授您好,非常感谢您百忙之中接受我们的采访。您作为老年医学保健的权威专家,从事保健医学已有30多年。目前高血压在中国的发病率已非常高,尤其在老年人群众。但是在老年人中我们存在一个困惑——老年人血压到底要降到什么样的水平?因为很多老年人伴有一些器官的损害,尤其是很多患者伴有脑血管、肾功能不全或冠心病。这些老年人患者的高血压有什么独特特点?我们在临床治疗上该如何对这种病人做出比较细致的评估?
   范利教授:这个问题非常重要,中国是高血压大国,资料显示,现在高血压的发病数量已经达到3.3亿人口了,其中60岁以上老年人已达到50%的发病率,这就等于每两个60岁以上的老人就有一个是高血压患者,而且老年高血压具有其特殊性与复杂性,特殊性是指老年群体本身随着器官的老化,存在多种疾病,是一体多病的状态,所以这增加了疾病的复杂性。高血压严重威胁老年人的健康,由于其独特的特点,老年人高血压的类型又具有收缩压很高舒张压很低、脉压差很大这样一个特点,这就导致老年人心脑血管发生率很高。
   老年人的血压并不是持续处于一个状态,有时候会发生餐后低血压,所以在老年人高血压治疗中,有些药物按照一日两次服用往往不一定给患者带来益处反而带来一些危险因素,所以很关键的问题就是首先确定老年人高血压治疗的目标值是多少。过去我们对血压治疗概念是血压降的越低越好,现在转为治疗干预的时间越早越好,而不是把血压降得越低越好。现在从大量的国际研究以及国际指南和中国高血压指南中,都强调老年人高血压的目标值不能降的过低,因为已经有很多研究发现血压过低会导致心脑血管事件的发生,所以目标值的确定很重要。目前比较一致的认为老年人的高血压尤其是80岁以上的老人,高压(收缩压)在150mmHg就可以了,低压(舒张压)不能低于60mmHg。所以150/80mmHg或150/90mmHg这个范围对于高龄老年人来说是一个很好的标志,血压不能降的过低了。
   此外,老年人一体多病,常合并冠心病、肾动脉狭窄、肾功能不全等,这些疾病都伴随着高血压的发生,所以治疗老年人高血压,不仅仅是盯着血压数值的高和低,而且要强调对老年患者的全身综合治疗。在选择药物时要考虑到老年患者伴有的多种疾病,选择优化的药物组合方案,既把血压数值维持在一个目标值,同时又把患者的脏器给予最好的保护。
所以,老年人的高血压治疗在选药时要更加细致,根据患者的个体化,选择最为合适的药物组合,并且强调终身性的治疗,而不是血压控制稳定了以后就停药。老年高血压应该在长期的药物治疗下,在医生严格的监督下,可以根据时辰和季节的变化来进行控制:因为现在好多老年人早晨一起床出现晨峰高血压,可是当起床、活动、餐后等低血压又出现了,严重的低血压会造成心脏和大脑的供血不足,所以老年心血管事件的发生也增加了,这是非常值得注意的事件;季节、气温对老年人的血压影响是很大的,冬季和夏季血压用药的调整也是有差异的。
   以上所述,老年高血压治疗上要从全身脏器功能的保护方面来选择最好的药物组合策略,而不是单纯针对高血压数值的改变,而且降压药的选择强调联合治疗,平稳达标,长期维持,这是关键的治疗方案。
   365医学网:老年人除了心脏病以外,脑血管病的发病率也很高,有时医生在会诊时经常会和神经内科的医生“打架”:比如脑梗塞的急性期,神内科要求患者的血压只要在200mmhg或尽量的高一些。因为很多老年人同时伴有冠心病,如果还要使用一些低分子肝素,就会增加患者的血容量,这也许就会增加老年人冠心病的风险性,所以在临床上医生会很难把握这个度。那么在这种情况下,我们到底该如何控制患者的血压?
   范利教授:这个问题是临床中最常见的问题,为什么我们要搞心脑对话?实际就是为了能够达成共识。我们在临床上遇到一些急性脑血管疾病患者的时候,尤其是急性脑缺血,脑缺血和脑出血的患者在治疗高血压的对策上相当不一样。如果遇到脑缺血的患者,我们在强调血压降压幅度时,特别强调不能过快,对于脑血管神经科医生来说血压200 mmHg的数值还可以,但对于心血管专科医生来讲,这个数值是高危数值,在老年人伴有心功能不全,冠脉缺血的情况下如果血压200 mmHg数值维持时间长了,心血管意外事故就会出现。
   在这种情况下该怎么办呢?这时我们要关注患者的脑血管动脉灌注,同时保证心脏不能发生冲击,要求平稳地把血压降到160 mmHg,而且时间值不能太快,如果患者的血压从200 mmHg一下子降到130 mmHg,对病人损伤是最大的,我们需要用小剂量、有时间梯度的降压,一般要求是在一小时到两小时之间,慢慢的把血压从200 mmHg降到170 mmHg 、160 mmHg 、150 mmHg这个数值就可以,这是针对一般的缺血性脑血管病。
   如果脑出血的病人,血压不能持续更高,脑出血的患者如果血压高,就会加重脑出血,这时候心血管和神经科的专家意见是比较一致的,但是也不是快速降压,也是需要有时间梯度,这样才能保证他的心、脑、肾都不受损伤。

   365医学网:您上述所说的情况,临床上会经常碰到,尤其对老年人高血压的治疗非常难以把握。对于这种难治性高血压,患者躺的时候血压很高,站起身来因为许多机制问题如颈动脉粥样硬化板块等,会发生反射,血量减少、反射下降,因此会导致体位低血压和餐后低血压,像这种老年人什么时候是恰当的给药时机?另外患者在饮食上,您有哪些建议?
   范利教授:这种类型在老年人中很常见,体位的变化导致血压的骤降和骤升,主要是因为老年人大动脉的弹性降低导致了这种状态,所以体位的变化会引起好多心脑血管病在高血压降压治疗中发生意外。所以我们对这类病人一般采取的措施是这样:首先晨起的时候测量血压,如果患者血压很高,超过了200 mmHg,病人就先不要起床,先给患者给予降压药物,或临时给患者短效的药物,使血压能够平稳降到160 mmHg左右,然后缓慢起床,再测一次床旁血压,防止病人从卧位状态一下子变成直立状态下血液动力学的改变,患者的血管弹性不能适应体位血液动力学的改变,就会发生血压的改变。所以我们强调动作缓慢,尤其是餐后有低血压的病人,我们强调在病人进餐之前,血压要维持一个恒定值;强调时辰用药,根据老年人血压变化来用药,而不是早晨起床后把降压药先用上,就不管以后的状态了。
很多老年人早晨起床,觉醒状态的时候收缩压可以达到180 mmHg-200 mmHg,但是如果不做治疗,病人起床站立以后起血压很快就降到140 mmHg、130 mmHg,这种病人我们不主张马上用药,等病人活动以后,检查活动状态下血压的数值变化,再决定是否给予降压药,这非常关键,临床医生一定要细心观察这个时间段的变化。
   为什么强调患者的个体化治疗?就是对这样的病人采取个体化的保护措施,尤其是对两侧颈动脉狭窄、有斑块的病人在降压的时候我们更是不主张血压降的太低,如果把血压降的太低,病人可能就会发生严重的脑缺血事件,甚至发生血栓事件。

   365医学网:我们看过一篇报道,报道认为因为很多老年人都伴有前列腺肥大,最常使用的降压药α阻滞剂,容易出现体位性低血压。像这种情况下该怎样有效的控制血压?另外一个报道是关于利尿剂也容易出现体位低血压。但是在临床上该怎样评估?怎样用药?另外在用药的时间节点上,有哪些措施可以预防出现低血压?
   范利教授:α受体阻滞剂和利尿剂在老年高血压患者中是经常使用的。α受体阻滞剂往往用在老年人伴有前列腺肥大患者上,目前的药物剂量给老年人投入0.5mg/次,对血压影响不是太大。但是阻滞剂药物还是建议清晨给药,因为晚上病人血压已经处于一个低的状态,如果再加上此药,会引起病人在正常的生理血压下出现更低的血压,第二天晨起容易发生脑血栓事件,所以对于此类药物来讲,特别强调不要在晚上给药。
   利尿剂主要是会因为老年人的容量变化导致病人低血压的发生,目前也不认为利尿剂在治疗老年高血压中是一种主打药,它对于有些心功能不好的老年高血压容易出现负荷过重。我们在用ACEI和β阻滞剂的时候特别要强调容量负荷一定要掌握好,在良好的容量负荷下使用ACEI和β阻滞剂。利尿剂在使用时用于容量负荷过重,利尿剂的应用也特别强调小剂量、长期,尤其对心功能不好的患者,加用螺内酯这类药物也是非常有效的。但是不要晚上给药,晚上给药会增加老年人起夜次数,就会增加晚上发生意外事件的风险。所以一般把剂量放在晨起或中午,这是保留了它的安全性。

   365医学网:临床上遇到高血压患者,需要我们要努力寻找继发性高血压的因素,尤其是好多老年人都伴有睡眠呼吸暂停综合症,如果不解决此问题,血压很难控制住。另外还有一些老年人伴有肾动脉狭窄,您觉得这两种病在老年人中的发病率情况如何,该如何治疗?
   范利教授:第一,临床上老年人存在很多肥胖者,这类病人如果是由于睡眠呼吸暂停综合症导致的高血压,必须使用呼吸机来矫正治疗。现在病人晚上带了简易的呼吸机以后,好多老年人睡眠质量和缺氧状况改善了,第二天血压也平稳了。
   第二,对于老年肾动脉狭窄在高血压筛查的时候往往容易忽略。现在的临床医生,经常借助一些仪器先做检查,很少用医生的听力去听。现在需要要求心血管医生必须要听肾动脉,在听诊的时候往往就能够早期判断病人的肾动脉狭窄程度,然后再做超声检查。现在的超声检查对于肾动脉的诊断已经很清楚了,如果是肾动脉狭窄引起的高血压对这类病人在治疗上是很复杂的:目前的介入治疗手段还是有限,但真正发生了狭窄以后,通过介入治疗改善病人状态这是非常好的。

    2013/8/23 15:48:10     访问数:1563
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2013/8/25 12:54:37
李建:必须全天候的了解血压状况,才会有合适的方案
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