临床基本功丛谈——应用利尿剂的技巧

   在心衰治疗模式不断进展的漫长历史长河中,利尿剂始终都担当着“对症处理”的重要角色。与“病因学治疗”和“生物学治疗”相比较,利尿剂显然是个“配角”。在急性心衰的处理中,坚持“急则治其标,缓则治其本”的原则,利尿剂的作用往往是立竿见影,可迅速缓解患者难以耐受的痛苦,甚至挽回了患者垂危的生命。真可谓:旗开得胜,转危为安,功不可没,起到了其他治疗措施不可替代的作用。在病程迁延的慢性心衰处理过程中,恰到好处的应用利尿剂,对稳定病情、改善生活质量、减少住院次数也发挥了至关重要的作用。  
   临床实践表明,得心应手地应用好利尿剂,不仅是一种技巧,而且是一种艺术,是一种在临床上需要长期磨练、认真体会的基本功。
1.利尿剂的选择和应用方法:
   一般而论,对肾功能正常的轻度液体潴留患者,可选择作用温和的噻嗪类(双氢克尿噻)口服,每天2~3次,每次25~50mg;对肾功能不全的重度液体潴留患者,主张应用作用强大的襻利尿剂(呋塞米)。后者要依病情的轻、重、缓、急程度,可选择口服、肌肉注射、静脉点滴或静脉注射等方法,其使用剂量依病情所需可允许有很大的剂量波动(调整)范围。
2.利尿剂的量、效关系:
   噻嗪类利尿剂作用部位在远曲肾小管,钠排泄量占钠滤过负荷的5%~10%,随剂量增大在一定程度内排尿量增加,但随着剂量进一步增加,未必出现排尿量再增多,可出现所谓“平台期”,即剂量增大,排尿量不再增多,但副作用可以增强;襻利尿剂作用部位在Helen氏襻,钠排泄量占钠滤过负荷的20%~25%,随着剂量的增大,排尿量也增大,二者之间通常呈“线性”关系,就静脉使用途径而论,对心衰并发肾功能不全的重症液体潴留患者,为达到治疗目的,剂量可逐步增加,甚至每日剂量达1000mg以上也非少见。
3.利尿剂的搭配:
   (1)过度利尿致电解质紊乱,特别是低钾血症,是噻嗪类和襻利尿剂应用中常见现象。因此,同时服用含钾盐制剂或保钾利尿剂(氨苯喋啶等)是常用的方法;醛固酮拮抗剂(螺内酯类如安体舒通),除有保钾、保镁作用外,也有抑制心脏重塑的作用,取代含钾盐制剂是更为合理的选择。经验表明,有保钙(Ca2+)作用的噻嗪类和排钙(Ca2+)作用的襻利尿剂二联合用,甚至再加醛固酮拮抗剂的三联合用,其利尿作用不仅增强,而且副作用减少。需指出的是,转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)皆有不同程度的保钾作用,在和利尿剂搭配应用中,谨防血钾水平升高。
   (2)对一些顽固性液体潴留伴有血流动力学障碍患者(如低血压),适当搭配血管活性药物(如多巴胺等)和正性肌力药物,有助于提升血压,改善肾血流量,促进利尿作用。对个别“稀释性低钠血症”和“低血浆蛋白血症”患者,因血浆渗透压低、利尿效果不佳,应分别搭配使用渗透性利尿剂(甘露醇等)和血浆白蛋白,其利尿效果可以增强。在急性心衰(如急性肺水肿)处理中,搭配静脉使用糖皮质激素(氟美松等),可明显改善肺通气功能,增强利尿剂作用,改善心功能;对慢性顽固性心衰患者,尤其是“心源性恶液质”者,往往合并有慢性肾上腺皮质功能不全的病象(如黑色素沉着等),少量搭配糖皮质激素(强的松或地塞米松等)的使用,可恢复或/和增强利尿剂排液体潴留的作用。
4.利尿剂最适剂量的判定:
   “干体重”是指心衰治疗中,患者最佳状态时的体重。要维持疗效,就要保持“干体重”稳定水平。利尿剂用还是不用?间断用或持续用?剂量如何掌握?---因人而异,需要一个摸索过程。必要时,长期或无限期使用小剂量利尿剂对稳定病情是有益的。
5.利尿剂副作用的防范:
   关键是提高防范意识,要防范因过度利尿所产生的低血压和氮质血症;要注意鉴别低钠血症是真性或假性;要警惕液体潴留加重,心衰进一步恶化的“利尿剂对抗”现象的发生。
临床上,就应用襻利尿剂(速尿)而论可概括为:使用方法不拘一格,剂量范围空间很大,灵活搭配功效提升,保持警觉兴利除弊。


    2013/8/22 13:37:54     访问数:1023
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