虚拟组织学(VH-IVUS)在检测不稳定斑块中的作用

作者:侯江涛[1] 
单位:香港中文大学医学院[1]
   急性冠状动脉综合症 (Acute Coronary Syndrome, ACS) , 是心血管病死亡的主要原因。 研究显示,大约75%的急性冠状动脉综合症,是由不稳定斑块破裂诱发的血栓所做成的。 目前,判断粥样硬化斑块的稳定性,主要是依赖於病理组织学研究的结果,根据坏死核心融合的程度、纤维帽厚度、钙化程度、血管正性重塑和管腔狭窄程度、以及靶病变的位置。 为了达到心脏病的二级预防目标,临床上是有必要检测冠状动脉疾病的进展,并预测可能发展成为急性冠状动脉综合症的不稳定粥样硬化斑块。 然而,冠状动脉造影和临床表现却不能预测急性冠状动脉心脏事件的发生。 有证据指出,48% - 78% 出现急性冠状动脉综合症的患者,在出现心脏事件前的冠状动脉造影,血管的病变狭窄度小於50%。 因此,如果有一个技术可以帮助识别不稳定斑块,那对于促进稳定粥样硬化班瑰的治疗方案的发展,及对预防急性冠状动脉综合症有一个很重要的意义。
   目前来讲,学术界对不稳定斑块的共识是: 有一个大的脂核、有一层厚度 < 65μm的薄纤维帽、坏死核心超过10%以上、有较多的巨噬细胞浸润和严重的内皮功能不全。 因为有许多的病理组织學研究的结果也证实了,很多的冠脉事件都是常常由这一种斑块所导致的,而这一种班块也被称为炎性薄帽纤维粥样硬化斑块(Thin-Cap Fibroatheromas, TCFA)。 检测不稳定斑块的理想技术,除了可以显示血管病变的狭窄度、血管的大小和冠脉粥样硬化斑块的厚度,还有更重要的是,这一个技术也可以检测到粥样硬化斑块的成份。 虚拟组织学(Virtual Histology,VH-IVUS) 技术是以传统的灰阶血管内超声(Intravascular Ultrasound, IVUS)导管为基础的介入性诊断的方法,可以用来区分粥样硬化斑块的不同类型,以及检测粥样硬化斑块的进展情况,因此,在检测不稳定斑块方面,VH-IVUS这个影像技术相信也可以发挥很重要的作用。 VH-IVUS目前可以识别出四种主要的冠状动脉内粥样硬化斑块组织成份,分别是纤维斑块、纤维脂肪斑块、坏死核心和钙化。 在VH-IVUS图像上,纤维斑块定义为深绿色区域;纤维脂肪斑块定义为浅绿色区域;坏死核心组织定义为红色区域,主要是由大量的死亡细胞和脂质所构成;钙化定义为白色区域,这种组织是由大量钙盐晶体沉积而成(图 1)。 VH-IVUS对这四种斑块组织的预测准确度分别是:纤维斑块为93.4%,纤维脂肪斑块为94.6%,坏死核心为95.1%,钙化斑块为96.8%。 目前來讲,VH-IVUS是唯一一个可以在体,帮助我们淮确评估和分析冠状动脉内血管斑块的成份,并通过动脉斑块不同组织的成份,对冠脉斑块进行分类的技术 (图 2)。
   Rodriguez-Granillo等人, 利用VH-IVUS这个技术进行了在体研究。 他们基於病理组织学研究对TCFA斑块的定义,制定了TCFA斑块的VH-IVUS诊断标准:血管内横断面积狭窄率超过40%、坏死核心占整体斑块面积超过10%以上而且靠近管腔、并至少在3个连续的横断面出现 (图 3)。 研究结果发现,在急性冠脉综合征的患者中,VH-IVUS检测到的TCFA斑块比例显著高于稳定型心绞痛的患者,而且超过80%以上被VH-IVUS测到的TCFA斑块,都是发现在冠脉血管近端30mm以内的位置。 根據Rodriguez-Granillo等人对TCFA的VH-IVUS诊断标准,韩国的Hong等人也对107个有稳定型心绞痛和105个出现急性冠脉综合征的患者 (其中包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌) 进行了三支血管的VH-IVUS回拉研究。 这个研究结果指出,在急性冠脉综合征的患者血管中,有明显比较高比例的破裂斑块 (3:1) ,也有较高比例的VH-IVUS诊断标准的TCFA斑块,而且超过80%以上的VH-IVUS检测到的TCFA斑块和破裂斑块,也都发现在冠脉血管近端40mm以内的位置上。 Hong和Rodriguez-Granillo等人的研究结果与之前的病理组织学研究结果,有一个很好的相关性,进一步表明VH-IVUS在检测不稳定斑块方面,有着很重要的临床意义。 还有,从冠状动脉造影研究中也发现,导致ST段抬高的急性心肌梗死(ST-Elevation Myocardial Infarction, STEMI)的冠脉闭塞病变,通常发生在冠状动脉近端三分之一的部位。 而从VH-IVUS的研究结果中,也证实在STEMI的患者身上,罪犯病变远离冠脉开口的距离越近,斑块中坏死核心的比例就越高。
   早期利用灰阶IVUS进行的的研究指出,冠脉血管发生正性重塑 (Positive Remodeling) 时,斑块中低回声成份明显增多,这种现象,可能是由于冠脉血管出现正性重塑时,脂肪斑块的增加较多所造成的。 VH-IVUS的研究也确认了斑块成分与血管正性重塑和负性重塑 (Negative Remodeling) 的关系 。 Rodriguez-Granillo等的研究发现,正性的血管重塑,是与纤维脂肪斑块呈正相关 (r = 0.83, p < 0.0001) ,而与纤维斑块呈负相关 (r = -0.45, p =0.003) , 并与高危病变如TCFA斑块有直接关系;而负性的血管重塑,则与稳定性斑块如内膜增厚或是纤维性斑块有直接关系。 然而,另外由Surmely 等研究小组发表的报告却指出,在血管病变的最小管腔直径处,发生正性血管重塑的坏死核心百分比,少于发生负性血管重塑的血管。 此外,其他的三种斑块在发生正性重塑和负性重塑的血管上,并没有明显的统计学上的差异。 这两个研究结果的不一致性,有可能与患者/病变的特征、研究方法、以至入选患者的平均年龄和两性比例不同有关,因为从全球虚拟组织学临床应用注册研究的结果可以看到,年龄和入选患者的性别,与冠状动脉粥样硬化斑块的成份有着很重要的关系。 Surmely 等研究的入选患者,平均年龄比Rodriguez-Granillo等研究的入选患者大十岁,而且男性的入选患者比例上也较多,有可能是基於这两个原因,而做成这些研究结果上的差异。
   另外,对于临界病变,到低是要采取药物治疗,还是预防性采取支架植入术,现在仍是末知之数,还需要大量具前瞻性的随机研究来确定。PROSPECT(Providing Regional Observations to Study Predictors of Events in the Coronary Tree)研究,是第一个利用VH-IVUS技术对三支冠状动脉进行检测病变特征的前瞻性、全球多中心,共入迭了697例急性冠脉综合征的患者,并进行两年的随访。 这个研究的目的,主要是分析急性冠脉综合征与冠脉病变进展的自然发展过程的关系,从而去识别会引至未来发生不良心脏事件的危险因素。 研究结果指出,在造影上显示为临界病变的患者,其中大约27%的病变,在IVUS检查以后,都是IVUS诊断标准的严重狭窄病变;最小管腔面积少於4mm2,是要作介入处理的狭窄性罪犯病变。 还有,在所有入选的病患者中,28%的病变通过造影被认为是非罪犯病变,但是在通过VH-IVUS检查以后,发现是VH-IVUS诊断标准的潜在高危TCFA斑块。 此外,28.4%的入迭患者中,至少有一个VH-IVUS诊断标准的高危TCFA斑块(平均0.42个病变;变化范围: 0-5个病变/每个患者)。 这个研究的最终结果指出,VH-IVUS诊断标准的高危TCFA斑块,再加上IVUS检查上冠脉斑块负荷超过70%以上和血管窗少於4mm2,是三年以内病人再次出现冠脉事件的三个最重要的危险因子。而这样子的高危斑块所做成的冠脉事件,差不多是十倍於一个冠脉斑块没有以上三个危险因子其中一个所做成的冠脉事件。
   从越来越多的临床研究数据中可以看到,应用VH-IVUS的粥样硬化斑块分析技术,可从帮助介入医生对患者的粥样硬化病变有更多的了解,有助于识别导致心脏事件的高危斑块,从而制定合适的治療方案。 虽然,VH-IVUS目前还存在着一些技术上的不足,如不能发现血栓、夹层、不能区分出支架等等。 但是,随着科技不断的进步,VH-IVUS的技术也会慢慢的改进,那些VH-IVUS目前的不足问题,也可以一一解决, 相信VH-IVUS,将会在末来的临床诊断,和帮助了解粥样硬化病变的病理过程中,发挥更重要的作用。


    2013/8/20 10:37:42     访问数:2647
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏