心力衰竭合并室性心律失常治疗进展

作者:邹彤[1] 杨杰孚[1] 
单位:北京医院[1]

   心力衰竭(心衰)患者的死亡中,大约50%的病人为猝死,尤其是在心功能II到III级的死亡人群中,猝死高达60%以上。而猝死绝大多数由室性心律失常所致。我国每年由心衰引起的死亡人数约60万,其中50%左右死于恶性室性心律失常。因此,要降低心衰患者的死亡率,如何预防及治疗室性心律失常至关重要。治疗策略是纠正心衰的病因及室性心律失常的诱因,预防复发;终止急性发作,减慢心室率,改善血液动力学;降低心脏性猝死及死亡率。治疗原则是严格把握适应证,防止产生新的室性心律失常或者加重原有的心衰。

   根据AHA2013的最新指南,心力衰竭合并室性心律失常的治疗主要有以下的几个方面:

一.治疗心衰原发病和纠正诱发因素

   治疗心衰合并室性心律失常,首先应当重视治疗心衰本身,因为这是导致心律失常的病因。而β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂及血管紧张素II受体阻断剂(ACEI/ARB)依然是治疗心衰的基石。此外,醛固酮受体阻断剂亦是治疗心衰的I类适应症,在使用了上述药物后症状任然明显,且射血分数£35%时应当选用。窦房结受体抑制剂伊伐布雷定首次纳入心衰治疗指南:在使用了ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,且已达到推荐剂量或最大耐受剂量,心率仍然≥ 70 次/ 分,可加用伊伐布雷定(IIa类)。应尽可能寻找和纠正室性心律失常诱因,包括纠正缺氧,电解质紊乱等,尤其是低血钾及低血镁,由于进食差及利尿剂的使用等,绝大多数心衰患者存在不同的缺钾及缺镁,这不仅加重心衰,而且诱发心律失常。

二.抗心律失常药物的选择

   有些抗心律失常药物有致心律失常作用。在心衰患者,特别是应用了大量利尿剂、正性肌力药物的情况下,应用抗心律失常药物要更加谨慎。而且有的抗心律失常药物本身的负性肌力作用可以加重原有的心衰,因此在应用抗心律失常药物时必须权衡利弊。对于无症状非持续性室速,不主张积极抗心律失常药物治疗。慢性心衰时,药物代谢清除能力受损,半衰期延长,分布容积减少,因此慢性心衰患者的药物用量应从小剂量开始。

   β受体阻滞剂可有效地治疗室性心律失常并且减少猝死的发生,在心衰患者使用是安全和有效的,是抗心律失常药物的一线用药。其抗心律失常机制包括竞争性阻断肾上腺受体、阻滞交感神经介导的触发活动、减慢窦房结的自律性,并且可能抑制乙酰胆碱受体介导的过量钙释放。大量临床试验显示,β受体阻滞剂明显减少心衰患者室性心律失常发生,并降低心衰总死亡率及心律失常死亡率,是目前唯一能改善心衰合并心律失常预后的抗心律失常药。β受体阻滞剂可以分为高心脏选择性、非心脏选择性及兼有a及b受体阻断作用三类,临床上应当选用高心脏选择性同时是脂溶性而无内在拟交感活性的β受体阻滞剂,如美托洛尔。

   胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂,兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用,是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药物,对室性心律失常的抑制作用强,但是目前多数临床试验的结果显示不能降低死亡率。当心衰合并血液动力学稳定的持续性室速或电复律后室速复发者,可加用胺碘酮静脉注射负荷量150 mg(10min),尔后静脉滴注1mg/min×6h,继以0.5 mg/min×18 h(I类、C级)。如已植入ICD、经优化治疗和程控后仍然有症状或反复放电,推荐给予胺碘酮治疗(I类,C级)。对不适合植入ICD、经其他优化治疗的患者,可以考虑胺碘酮治疗,以预防持续的症状性室性心律失常复发(IIb类,C级)。室颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发,还可加用β受体阻滞剂,这两种药物联合尤其适用于伴“交感风暴”的患者。慢性心衰合并有症状的室性心动过速、频发早搏也可以联合应用β受体阻滞剂和胺碘酮。但要注意胺碘酮与某些抗心衰的药物合用,尤其与利尿剂、洋地黄联合应用,其促心律失常作用可能增加,甚至发生尖端扭转型室速。因此心衰患者应用胺碘酮要严观察,勤随访,尤应避免发生低钾血症。

   利多卡因在心衰中可以应用(Ⅱb类、C级),但静脉剂量不宜过大,75-150 mg(3 -5 min)静脉注射,继以静脉滴注1-4mg/min,维持时间不宜过长。其它抗心律失常药物(如IA、IC类药物和决奈达隆),因存在负性肌力、致心律失常作用或增加死亡率,不推荐应用于心衰患者(III类,A级)。

三. 器械治疗
    严重心功能减退是恶性室性心律失常和猝死的高危因素。在心脏性猝死的一级预防中,MADIT I、MADIT II、DEFINITE和SCD-HeFT等研究已经证实ICD能显著降低严重心衰(LVEF≤30~35%)患者猝死风险,而胺碘酮不能改善患者生存率。而早期多项研究均显示ICD较抗心律失常药物能提高室颤或持续性室速幸存者的总存活率。因此,ICD可有效用于慢性心衰患者心脏性猝死的一级预防和二级预防。此外,心脏再同步治疗(CRT)适应证的扩展,也通过纠正心衰,改善心室重构减少了室性心律失常的发生。扩展的适应症主要包括:(1)NYHA III~IV级,窦律,射血分数≤35%:LBBB时QRS时限≥120 ms;RBBB时QRS≥150 ms;(2)NYHA II级,窦律,射血分数≤30%:LBBB时QRS时限≥130 ms;RBBB时QRS≥150 ms,考虑CRT治疗。

四.导管消融
   对于合并多形室早、室速的慢性心衰患者,导管射频消融治疗效果欠佳。而对于慢性心衰患者合并室早室速起源于典型的流出道或间隔部,行导管消融成功率较高,可行导管射频消融治疗。反复室速发作加速心功能恶化,优化药物治疗无效,通过导管射频消融治疗可能纠正心动过速心肌病,改善心功能和逆转心肌重构。如已植入ICD、仍然出现引起反复放电的室性心律失常,经优化治疗、程控和胺碘酮治疗不能预防者,推荐导管消融治疗。(I类,C级)。


    2013/8/16 10:33:34     访问数:1409
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2013/8/29 7:42:52
高景法:谢谢,文章不错
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