经胸动脉搭桥术治疗头臂型大动脉炎致严重脑缺血的疗效评估

目的:探讨手术治疗头臂型大动脉炎所导致的严重脑缺血的疗效和经验。 方法:15例重症头臂型大动脉炎患者经胸行人工血管旁路术,升主动脉-双腋动脉、单颈内动脉( ICA)架桥6例,升主动脉-双腋动脉架桥3例,升主动脉-单腋动脉、单ICA架桥5例,还有合并腹主动脉闭塞的复合型1例,一期行升主动脉-双腋动脉、单 ICA架桥,二期行单侧腋股搭桥术。结果:经胸行人工血管旁路术可明显改善头臂型大动脉炎所导致的严重脑缺血症状。15例手术患者无一例死亡,术后3至40个月随访,病人均无明显脑缺血症状复发,并能正常地工作、生活。结论:重症头臂型大动脉炎的病人如果出现严重的脑缺血症状,急性期如果激素治疗无效,或在非活动期,都应积极行人工血管旁路术。该手术不仅疗效确切,能迅速缓解症状,挽救患者的生命,预防失明和偏瘫;同时远期疗效肯定,辅以长期的药物治疗,能够达到治愈的效果。

[关键词]:大动脉炎: 脑缺血; 血管旁路术

大动脉炎是一种非特异性大动脉疾病,临床上分4型:I型(头臂型),累及主动脉弓及其3个主要分枝;Ⅱ型(胸腹主动脉型),胸腹主动脉和/或肾动脉受累;Ⅲ型(肺动脉型),累及肺动脉;Ⅳ型 (混合型),兼有两种以上类型。

I型头臂型大动脉炎是指从主动脉弓上发出的3支头臂动脉主干完全闭塞或严重狭窄者。由于严重的脑缺血症状,病人活动严重受限,日常生活都不能自理,甚至出现失明、偏瘫或死亡,治疗难度极大.危险性高,属大动脉炎中最难治疗的一类。这类病人颈动脉及锁骨下动脉病变广泛,胸外途径颈动脉重建难以实施,预后差,处理棘手。经胸途径头臂动脉重建术为本病的治疗提供新的机会。我院于2003年~2007年共收治重症头臂型大动脉炎病人15例,现将我们的临床治疗结果和体会总结如下

1. 临床资料

1.1 一般资料 本组15例病人中男1例,女14例;年龄16-37岁.平均25.5岁。

1.2 临床特点 发病时间2~7年,平均为4年。均以头晕、头痛和视力下降、畏光为主要症状,其中反复发生晕厥者10例:有视力下降、畏光者l1例,单眼失明者3例。单侧上肢无力4例,双侧上肢无力3例,一例复合型动脉炎患者还合并有双侧下肢的无力。合并反复大咯血患者一例,为支气管动脉的侧枝循环破裂所致。15例病人均因脑缺血症状严重而日常生活很难自理或根本不能自理。体格检查结果显示,15例病人双上肢均无桡动脉搏动,双颈动脉搏动消失8例,双颈动脉搏动明显减弱4例,其中颈部可闻及血管杂音者3例。

1.3 临床诊断 本组患者在术前均首先由临床病史、体检及结合颈动脉和锁骨下动脉的彩超明确诊断,然后在术前分别有3例行数字减影动脉造影术(DSA),4例行CT动脉造影术(CTA),8例行磁共振动脉造影术(MRA),以分析病变的范围和拟采取的手术方式。所有病例均为头臂动脉的双侧病变(见图1),单侧颈动脉100%闭锁伴对侧颈动脉狭窄的10例,双侧颈动脉高度狭窄5例(狭窄>75%),双侧锁骨下动脉完全闭锁8例,高度狭窄7例。本组病例中,14例为单纯的头臂型大动脉炎;1例为混合型大动脉炎,同时合并腹主动脉下端完全闭塞,但以脑缺血症状为主要表现,同时伴有双下肢无力。本组中为大动脉炎活动期者3例,余均为非活动期者。

2.治疗方法

2.1 术前准备

术前务必要行颅内Willis环的影像学检查,以明确Willis环结构是否完整,这涉及到术中行颈动脉搭桥时是否需要行颈动脉转流。血沉检查,以了解是否处在活动期,如发病时间<3月,且血沉>100,应暂时考虑激素治疗,患者病情往往会出现明显好转,无需手术治疗。如发病时间长,症状重,激素治疗症状无明显好转,即使血沉>60,也考虑手术治疗,先缓解症状,术后再给与激素治疗。本组有3例患者处在大动脉炎活动期内。

2.2 麻醉

 常规行气管插管全麻手术,并行中心静脉置管和健侧足背动脉置动脉有创测压(因双侧锁骨下动脉均受累,无法监测血压),以监测术中的中心静脉压和实时动脉血压,并可在万一出现大出血的情况下能够及时发现休克情况并快速补液。

2.3 手术方法

本组15例病人人院时脑缺血的症状均很严重,所以在进行术前检查的同时均行药物治疗。术前应用皮质激素辅以扩管和降纤治疗,以改善脑缺血的症状,以提高患者的手术耐受力。

本组患者均因动脉狭窄范围广、程度重而无法行介入治疗,且脑缺血症状重,难以继续用药物维持。故15例均行正中劈开胸,经升主动脉人工血管转流术:6例升主动脉-双腋动脉、单侧颈内动脉( ICA)架桥,3例升主动脉-双腋动脉架桥,5例升主动脉-单腋动脉、单侧ICA架桥,1例合并腹主动脉闭塞的复合型,一期行升主动脉-双腋动脉、单侧ICA架桥,二期行左侧腋股搭桥术。

2.3.1 术中升主动脉采用无创阻断钳侧壁钳夹部分阻断法,保证升主动脉血流不间断,从而不会造成脊髓及腹腔内重要脏器的缺血性损伤。

一般都是用16/8mm分叉涤纶人造血管,部分夹闭升主动脉后,先将16mm端和升主动脉行端侧吻合,此时要密切监测周围的动脉压变化,如平均动脉压<60mmHg,应该尽可能的减少升主动脉的侧夹范围。吻合口检查无渗血后,夹闭人造血管,松开升主动脉侧壁钳,恢复主动脉的正常血供,松钳时同样要关注血压的变化。

2.3.2 然后再用人造血管的另外两端分别吻合到双侧的锁骨下动脉,再用一单根8mm涤纶人造血管行人造血管-颈动脉搭桥术,由于本组12例行单侧颈动脉搭桥的患者的颈总动脉近端均完全闭塞,故在阻断颈动脉时无须行颈动脉转流。

2.3.3 术中夹闭主动脉前,须用半量肝素全身静脉注射抗凝,术毕无须鱼精蛋白中和。

2.4 术后处理 术后2h开始静脉泵注肝素抗凝,5天后改为华法林,并监测INR,将其控制在2.0—3.0之间。术后常规使用甘露醇、地塞米松预防脑水肿,加强脑保护。出院后终身口服华法林,定期监测INR;长期小剂量服用强的松。术后每半年复查血管彩超。

3.结果

3.1 术后结果本组15例患者均无围手术期脑卒中和死亡事件;10例反复晕厥的患者术后2周内症状完全消失;11例畏光和视力下降患者的畏光症状在手术后亦立即改善,视力也有不同程度的好转,显效率为100%。7例肢体无力的患者肌力均恢复正常。1例术前反复大咯血的患者术后1年未出现咯血症状。15例患者术后经颅Doppler显示脑血流量均较术前明显提高。5例术后复查动脉造影,颈动脉和锁骨下动脉吻合口远端血供完全恢复,侧枝循环较前明显减少。和双下肢足背动脉均可及,四肢血压测定打正常水平,双侧血压无明显差异。

2.2 术后并发症舌下神经损伤3例(20.0%),喉返神经损伤3例(20%), 经保守治疗1-3月后均自愈好转。一侧臂丛神经损伤1例(6.7%),经半年治疗症状逐渐减轻。一例患者的锁骨下动脉桥于书后第三天出现闭塞(6.7%),经动脉取栓后第二天再次栓塞,但患肢并无明显缺血症状,仅皮温较对侧稍低,故未继续手术。

2.3 随访全组病例随访3-40个月,无一例出现死亡和中风失明等症状,15例患者均恢复生活治理能力,随访期间超声检查未发现人造血管狭窄和再闭塞情况。

讨 论

大动脉炎是一种发生在主动脉及其主要分支的慢性非特异性炎症的动脉疾病【l】,可造成管腔狭窄以至闭塞,并可继发血栓形成。本组中15例重症头臂型大动脉炎的病人均出现短暂性脑缺血(TIA)、反复晕厥、视力下降、视物模糊、失明、偏瘫、失语、持久脑缺血症状等。由于脑灌注压极低和脑供血严重不足,病人只能平卧,一旦坐起或站立所造成的血压差也可使病人发生晕厥.严重影响病人的生活质量。因此.改善病人脑部血供对延长病人寿命及提高生活质量甚为重要。

一、药物治疗

对大动脉炎活动期病人,应用激素等药物控制血沉。过去认为只有在病人血沉和免疫指标恢复正常、激素和免疫抑制剂停药或维持剂量后,才可以进行外科治疗,我们的临床实践发现即使在血沉没有达到正常值时,如果患者脑缺血症状严重,先行手术治疗,改善脑缺血症状以后,再继续用激素治疗,依然可以取得很好的疗效。药物治疗还包括抗凝、扩张动脉、祛聚和降纤酶类药物治疗,是手术治疗重症头臂型大动脉炎不可缺少的辅助手段,也是术后巩固疗效、防止复发的主要方法。通过保守治疗,病人脑缺血的症状均可以得到不同程度的缓解.使其能够耐受手术的打击,提高了手术治疗的安全性,少数病人通过保守治疗可以缓解临床症状.不再需要手术治疗,但对这类病例要严密随访。

二、手术治疗

1.手术适应症的选择: 手术治疗是晚期大动脉炎患者唯一有效的治疗方法,对于已有严重脑缺血症状,如头晕、TIA等症状,反复发作,药物治疗无效时,就应该手术。至于是否仍在活动期或血沉较高,并非绝对的手术禁忌症。

2.手术入路:本组中l5例均采用正中劈开胸骨的方法。正中劈开胸骨者,此方法能满意显露升主动脉,较易行人工血管与升主动脉吻合,人工血管走行于胸骨后的前纵隔,更符合血流动力学的要求。但是人工血管置于胸骨后,如用口径较粗的“Y”形人工血管会受到胸骨的压迫。本组中有1例病人因术中发现胸骨柄严重压迫人工血管,而将胸骨柄上端行部分切除,以改善人造血管的流出口。亦有应用右侧第四肋间开胸的方法,人工血管从第一肋间出胸,经皮下、锁骨前进入颈部,虽然升主动脉显露欠满意,但不会出现人工血管受压情况。

3.术中、术后的脑保护:术中用冰帽进行头部降温;阻断颈动脉前静脉肝素化;颈动脉吻合前彻底冲洗颈动脉腔,防止小的动脉硬化斑块或动脉内膜被血流冲入脑动脉而造成脑梗死:尽量缩短颈动脉阻断时间;颈动脉开放前彻底排气并及时应用甘露醇预防脑水肿。一般不宜同时吻合双侧颈动脉,以免出现高灌注综合症。另外一个重要原则就是,先行锁骨下动脉的搭桥,待开放血流后,再行颈动脉的搭桥;因为锁骨下动脉的血流重建后,可以大大增加椎动脉的血流量,从而改善脑血供,再阻断颈动脉就更安全。术后继续常规应用甘露醇及少量激素,并适当控制血压,预防或治疗脑水肿【2,3】;适当给予脑血管扩张药物,以防止脑血管痉挛。以上均是减少手术并发症、确保手术成功的关键。

总之,重症头臂型大动脉炎病情复杂、并发症多、危险性大、治疗难度高。但是还是应该在晚期时尽早手术治疗,以免因出现中风或失明后,造成终身的残疾。术前必须首先行动脉造影,明确了解各动脉狭窄或闭塞的确切部位、范围和程度,根据实际情况再决定具体的手术治疗方案【4,5】。药物治疗不仅是控制大动脉炎活动期及手术治疗前后的有效辅助手段,尤其是对术后的恢复和预防复发具有重要作用。


    2013/8/13 14:23:33     访问数:1255
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