心肌梗死后残余心肌的研究进展

作者:崔连群[1] 
单位:山东省立医院[1]
   心肌梗死(MI)24小时后又出现的心肌缺血,不同程度的胸痛,胸闷等症状。即残余心肌缺血(Residual Myocardial Ischemia,RI)。RI是引起心绞痛,再梗塞,心律失常,心衰及猝死的主要病因。也是影响患者生活质量和预后的重要因素。是目前医学界国内外急待解决的难题之一。然而,心肌梗死后不存在残存心肌却血的患者,则在一定时间内则预后良好。因此,对这些患者的治疗措施也完全不同于有残存心肌缺血患者。本文将对目前心肌梗塞后有残存心肌缺血患者的研究进展进行概述。以其为广大同仁提供才考。本研究的目地在于①探讨RI的早期定量诊断方法;②对RI患者进行预后危险分层,从而检出高危患者;③探讨对RI的最佳治疗方案;③探讨消除RI后对改善MI患者预后的意义。

1. 残余心肌缺血的存活机制和临床意义
1.1残余心肌缺血与梗死相关动脉(IRA)
   IRA开通是RI存在的标志之一。Dewood报告在急性Q波MI后最初的几小时内,有86%患者的IRA是完全闭塞的,由于血栓的自溶作用,20天后自发再通率为50%~55%,以维持一定量的前向血流,使梗死区残存心肌处于冬眠状态而免于坏死,这对防止左室晚期重构,改善患者的近期及远期预后至关重要。Gewirtz等的实验研究表明,当矛盾运动或局部心肌基础血流量低于25ml·min-1·100g-1心肌时,残存心肌活性难以维持。只有一定量前向血流才能带走心肌代谢产物,这对维持心肌细胞膜的完整性和电化学梯度非常重要。
1.2 残余心肌缺血与侧支循环
   侧支循环是RI存在的另一种标志。人类心脏冠状动脉间存在着广泛的吻合,形成潜在的通道。PTCA球囊充盈时,选择性闭塞一支冠脉,同时经一支冠脉造影,发现侧支循环明显增加,球囊充盈结束后,侧支便消失了[22]由此说明冠脉间存在的压力差促使侧支开放;由于心肌缺血释放的腺苷、纤维细胞生长因子等物质又促进和巩固了侧支循环,以维持这部分心肌的生存。Fujita等对20例近期Q波MI者的研究发现,侧支循环丰富者,有明显的铊201再分布。国内也有类似研究结果。侧支血管对循环中血管活性物质有高反应性,可引起侧支闭塞,RI缺血加重,为梗死后心绞痛的发生机理之一。侧支循环的出现,说明其中有一支冠脉狭窄80%以上。而良好的侧支其供血量也仅相当于近端狭窄90%冠脉的供血量,安静时尚可满足心肌供血,但运动时血流量增加受限而出现缺血。侧支循环的建立是重要的代偿机制之一,其作用与IRA再通相似,可减小梗死面积,防止左室重构,但也增加了梗死后心绞痛和心律失常的机会。同机体的其他代偿机制一样,侧支循环是一把双刃剑,应积极发挥其有利的一面,防止不利的一面。
1.3残余心肌缺血的多变量分析
   目前对残余心肌缺血的多变量研究较少。ECG和ET ST段下移幅度与冠脉病变范围及RI存在的范围有关,其对心肌缺血的敏感性约为70%。本研究发现典型临床症状和ST段下移对诊断RI贡献较大。Buda等的研究结果表明,梗死后胸痛时间>15分钟对诊断梗死延展的敏感性为34%,特异性为76%,如果结合心电图一过性ST—T改变,则敏感性为16%,特异性为99%。Marmor等的研究结果表明,非Q波心梗后再发胸痛对梗死延展的预测准确值为51%,仅有梗死后胸疼者,则其中41%为梗死延展或再梗死。对梗死后出现典型心绞痛者,应尽早行运动试验等检查,必要时行冠脉造影,行进一步处理。对RI的无创诊断指标进行全面分析,综合评价,有助于提高其敏感性、特异性。
1.4残余心肌缺血与预后的关系
   反映心肌缺血的指标可用于预测MI患者的预后。我们从21项诊断指标中经逐步判别,选出对MI患者预后预测贡献较大的有6个,由这些指标建立的判别方程对MI患者的预后有较高的正确判别率,可用于对MI患者预后的危险分层。由以上结果,凡心梗后出现典型心绞痛,静息或运动心电图ST段下移,冠脉造影显示多支病变而侧支循环不丰富者,其预后差。4年内多发生心脏事件,是MI后患者的高危亚组;而梗死后无明显症状,静息和运动心电图无明显ST段下移,冠脉造影示单纯小分支如对角支、穿隔支病变者,其预后良好。根据PAMI-Ⅱ的研究,如年龄>70岁,入院时心率>100bpm,心功能killip分级>1级者为高危亚组,而冠脉造影及左室造影发现左室射血分数≤45%,三支病变,IRA TIMI分级0~1级,如具备其中任何一项,则其死亡率增加3.8倍。本研究发现预后与冠脉病变程度等因素有关,未发现与年龄有关,可能与病例数较少有关。心梗后静息心电图ST段下移是预后不良的标志。Tervahauta等[48]对老年人静息心电图ST段下移者经5年随访,发现多数发生心脏事件。本研究亦发现心电图对预测预后的重要价值。
1.5 PCI对残余心肌缺血的临床价值
   PCI术是减轻或消除RI的主要措施。有人作过测算,一支主冠状动脉近端狭窄从80%减少到40%时,可使血管内经增加3倍,狭窄段区域的冠脉横断面积增加9倍,若能使显著狭窄减少到20%,则可以消除症状,改善活动耐量,使心电图运动试验和核素心肌显像恢复正常。

2. 残余心肌缺血的筛查和甄别
   通过相应的心电图检查,同位素心肌扫描等检查发现有存活但严重缺血的心肌。主要机理是梗死心肌相关的冠状动脉有部分前向血流或/和梗死区心肌通过侧枝循环的到部分血流的结果。应根据临床及有关的非介入性检查方法予以评价,冠脉造影(CAG)可以明确狭窄的部位、类型及有无钙化、血栓等,根据IRA和侧支循环情况可判断是否存在RI。
2.1临床症状
2.1.1梗死前心绞痛
   梗死前心绞痛患者,往往有较丰富的侧枝循环。大量文献报道和我们以往的研究发现,心肌梗死前有6个月以上的心绞痛患者,76%的患者有II级以上的侧枝循环和残余存活心肌。而梗死前无心绞痛的患者,仅8的患者有II级以上的侧枝循环和残余存活心肌。提示,心肌跟死前心绞痛是预测心肌跟死后擦浴心肌缺血的重要和敏感指标。
2.1.2 心肌梗死后心绞痛
   心肌跟死后心绞痛是反映残余存活心肌的敏感指标。大量临床循征学证据和我们以往的研究发现,心肌梗死后有心绞痛的患者中,95%患者有残余心肌缺血。而心肌跟死后无心绞痛的患者中,仅16%有残余心肌却血。提示心肌跟死后心绞痛是提示残余心肌缺血的独立预测因素。
2.2 运动负荷检查
   运动负荷检查是临床最常用的心脏负荷试验,它的原理是,让患者进行体力活动,加快心率,增加心肌耗氧,诱发心肌缺血。适用于临床高度怀疑存在残余心肌缺血患者。但在安静状态下心电图正常的患者。
2.2.1 平板运动心电图核蹬车检查
   患者在带有能自动调节坡度和转速的转动平板和自动加力的运动蹬车(或类似于锻炼身体用的跑步机)上跑步及运动时,医生持续观察患者的心电图改变。每当运动负荷增加,均记录心电图的变化,同步测量血压。运动心电图检出残余心肌缺血患者的阳性率为87%,特异性为92%,准确性为86%。需要注意的是,负荷试验是通过各种方法诱发心肌缺血,这对病情较重的患者有一定的危险。因此,应当有选择的应用。对于于以下情况的患者不适合做运动试验:a.不稳定心绞痛;b.急性心肌梗死急性期;c.严重心律失常;d.心功能不全;e.血压高于180/110毫米汞柱;f.检查时充分准备急救药物和抢救设备。
2.2.2 超声心动图负荷检查
   将多巴酚丁胺超声心动图负荷实验方法用于检出残余心肌缺血有一定的临川意义。2004年,美国AHA和ASE明确指出,超声负荷检查可用于心肌缺血的筛查,其敏感性86%、特异性84% 准确性为83%。由于超声心动图负荷检查较复杂,准确性不太高。与其他检查无特别的优越性。目前已经不再作为常规检查项目。
2.3 多巴酚丁胺磁共振负荷实验(stress SMRI)
   SMRI与冠状动脉造影比较发现,SMRI的准确性较高(86.0%)但费用较高,且缴费时间,也不作为常规检查。
2.4 同位素心肌描
   用铊201结合锝99焦磷酸盐检查,有很高的敏感性和特异性。尤其是铊201运动前,运动后的动态扫描。明显提高了其检出敏感性和特异性。在临床上可作为常规筛选残余心肌缺血的方法。
2.5 多层螺旋计算机断层显像(MSCT)
   到双源计算机断层显像(DSCT),已经可以清楚地看到冠状动脉的血管,通过检测冠状动脉的钙化情况,预测冠状动脉是否存在狭窄,以及狭窄的程度和部位。如果没有钙化斑,基本可以排除冠心病。而且,在接受支架或搭桥术后,可以把接受治疗的血管显示清楚,了解冠状动脉在治疗后的情况。

3 挽救残余心肌缺血,改善患者预后
   挽救残余心肌缺血的最直接和最有效的方法是血运重建,主要犯法包括PCI ,CABG, 准分子激光冠状动脉成形术,冠状动脉旋切术,旋磨术及超声冠脉成形术等。
3.1 1学运重建与预后
   大量临床研究发现,急性心梗恢复期的残存心肌以冬眠心肌为主。PCI主要通过改善冬眠心肌供血,从而改善左室功能,防止左室晚期重构,消除缺血性心律失常,减少猝死危险性,从而改善预后。我们以往研究,经平均4年随访,发现PCI组心脏事件发生率显著低于对照组,生活质量显著改善,部分患者仍能正常工作,提示PCI可显著改善患者近期、远期预后。最近有关冬眠心肌的活检研究发现,冬眠心肌存在着不同程度的变性、纤维化,认为这是一个随时间变化的过程,因此只要确定有冬眠心肌存在,就应尽早行血运重建。 
  
   结论
   残余心肌缺血是引起心绞痛,再梗塞,心律失常,心衰及猝死的主要病因。也是影响患者生活质量和预后的重要因素。残余心肌缺血存在的其主要机理不完全冠状动脉闭塞,冠状动脉闭塞后早期部分再通和有一定的侧枝循环供血。心绞痛症状,静息心电图及运动试验的ST,超声心动图负荷检查,同位素心肌扫描和冠状动脉造影时发现和筛查残余心肌缺血患者的重要手段。血运重建是挽救残余缺血心肌的主要方法。因此,早期学运重建对缓解残余心肌缺血患者临床症状,提高生活质量,预防心脏重构和改善预后具有重要意义。

    2013/8/11 14:49:37     访问数:1278
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2013/8/19 19:17:12
张永华:很好,学习了。
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