C臂引导下骶骨钉固定骨盆骨折后环不稳的临床疗效

【摘要】 目的 回顾性研究经皮骶骨钉内固定治疗骨盆骨折后环不稳的临床疗效。方法 对 42 例 C型骨盆骨折患者使用前环钢板内固定和后环骶骨钉内固定治疗的临床资料进行回顾性分析,应用Tornetta复位情况评价表评估复位情况,应用 Majeed 骨盆骨折评分系统评价疗效。结果 42 例均获随访,随访时间为 4 ~34 个月,平均随访 15 个月。闭合复位骶骨钉内固定骨盆骨折后环不稳术后疗效满意。结论 掌握 C臂引导下骶骨置钉技巧,应用骶骨钉固定骨盆骨折后环不稳,手术效果良好,手术操作简单,适于在基层医院广泛开展。

【关键词】骨盆骨折; 内固定

Clinical effect of the C-arm guided sacrum screw fixationfor unstable pelvic ring fracture ZENG Can-jun,FAN Shi-cai,LI Tao ( Third Affiliated Hospital,Southern Medical University,Guangzhou 510630,China)

【Abstract】 Objective A retrospective study was carried out to explore the clinical effect of the percutane-

ous sacrum screw fixation for unstable fracture in the posterior pelvic ring. Methods A total of 42 cases of C-typepelvic fracture were reviewed retrospectively. All the cases were managed by surgical treatment of anterior ring fixa-tion with reconstruction plate by open reduction and posterior ring fixation with percutaneous sacrum screw by closed reduction. Tornetta reduction evaluation was used to evaluate the reposition and Majeed pelvic score system was used to evaluate the functional effect. Results All the patients were followed up,with follow-up time ranging from 4 to 34 months ( average 15 months) . The percutaneous sacrum screw fixation for unstable fracture in the posterior pelvic ring achieved good reposition and recovery. Conclusion The technique of the C-arm guided sacrum screw fixation for unstable posterior pelvic ring is suitable to carry out in basic hospital due to the advantages of satisfactory effect and simple operative procedure.

【Key words】pelvic fracture; internal fixation 

   随着现代高速公路交通业、建筑业的迅速发展和自然灾害频繁发生,骨盆骨折病人明显增多,特别是骨盆骨折多为高能量损伤所致,骨盆骨折占全身骨折的 10% ~ 22%,这类创伤并发症多,死亡率可高达 5% ~25%,约占全部外伤患者人数的 3%~ 8% ,其中约半数患者为不稳定型骨折 。TileB型骨折为旋转不稳,一般复位固定前环,后环不需固定可以基本恢复骨盆环结构的连续性和功能的稳定性。TileC 型骨盆骨折不稳为垂直和旋转不稳,该类骨折伤后常合并危及生命的出血,即使采取积极的治疗措施,仍有 10%的死亡率。对于 C 型骨盆骨折的治疗,主张在血液循环稳定、无手术禁忌证的情况下,对不稳定性骨盆骨折应采取积极的手术治疗,以提高治疗效果。作者于2008 年 6 月 ~2010 年 12月对 42 例 C 型骨盆骨折行前环开放复位骨盆重建钢板内固定,后环不稳采用闭合复位经皮骶骨钉内固定微创治疗,骨折的复位、愈合和功能恢复均满意,现报告如下。

临床资料

1 一般资料

   42 例中 9 例是作者于 2010 年 4 月 15 ~ 30 日作为广东省赴青海抗震救灾医疗专家组专家在西宁 地区完成的手术。男性 31 例,女性 11 例; 年龄 19~ 65 岁,平均 35 岁。33 例术前有垂直移位,9 例无明显移位。按 Tile[5]分型: C1. 1 型 12 例,C1. 2 型14 例,C1. 3 型 12 例,C2 型 3 例,C3 型 1 例。道路交通伤 19 例,坠落伤 14 例,地震伤 9 例。合并尿道损伤 5 例,腹腔脏器损伤 8 例,阴道损伤 1 例,肾挫裂伤 1 例,股骨干骨折2 例,胫腓骨骨折4 例; 合并神经损伤 2 例; 并发休克9 例。所有患者手术前均行骨盆前后位、入口位、出口位 X 线以及骨盆 CT 扫描、三维重建检查。

2 治疗

2. 1 术前治疗 对休克患者立即建立静脉通道,给予输液、输血扩容等抗休克治疗; 同时合并腹内实 质性脏器损伤大出血者边抗休克边剖腹探查止血;5 例合并尿道损伤者行导尿管留置。入院时垂直移位者均给予同侧 1/5 ~1/7 体重股骨髁上牵引复位,待完善术前准备后限期手术。术前定期行 X 线检查 了解骨折复位情况。对于垂直移位术前 1/5 ~1/7 体重股骨髁上牵引复位 33 例,据床边定期 X 线检查复位情况调整牵引重量,于5 ~7d 内牵引复位。伤后至手术时间为7d 左右。手术当日常规清洁灌肠。

2. 2 手术治疗 行全麻或腰硬联合麻醉,仰卧位。先行骨盆前环钢板内固定,后环仰卧位经皮闭合复位骶髂拉力螺钉内固定。消毒前行 C 臂机定位,将C 臂机放在损伤侧骨盆的对侧,先照前后位片,使 S1椎体位于图像的中心,再旋转 C 臂机向头侧倾斜在35° ~ 45°之间,得到入口位像,使 S1和 S2前侧的皮质重叠,再向尾端旋转 C 臂 90°得到出口位像,使 S1椎体上缘前后皮质在一条直线上,记住入口位和出口位 C 臂机倾斜的角度,利于术中透视时固定角度节省时间。术前再次透视骶髂关节和骶骨骨折复位满意,以皮肤股骨干轴线与髂前上棘垂线交点后方2cm 为进针点,先经皮插入 1 枚直径2mm 带螺纹的导针,横断面向头成 20°角,冠状面向前成 15°角,C臂机前后位透视见导针指向 S1椎体,垂直于骶髂关节。电钻将导针打入髂骨外板进第 1 层皮质后有落空感,再进髂骨内板第 2 层皮质后有第 2 次落空感,导针进入骶髂关节,导针已固定停止进针,C 臂机侧位透视证实导针指向 S1椎体的中央,再推进带螺纹导针进入骶骨耳状关节面后,不要加力让带螺纹导针自由旋入,此过程 C 臂机反复入口位、出口位透视导针针尖指向 S1椎体上 1/3、前 1/3,导针进入 S1椎体内( 不超过骶中线) ,透视确定导针位置满意,测深确定空心螺钉长度后,用配套空心钻沿导针缓慢钻入,边钻边透视防止空心钻钻入过程中导针被推入 S1椎体对侧。沿导针上 7. 3mm 空心松质骨拉力螺钉,41 例植入 1 枚 S1螺钉,1 例因 S1腰椎化植入 1 枚 S2螺钉。合并股骨干骨折2 例和胫腓骨骨折4 例均与骨盆骨折同时手术,无需改变体位。

结 果

   C 型骨盆骨折患者行开放复位小切口前环钢板固定和后环不稳闭合复位经皮骶髂拉力螺钉内固定治疗,典型病例见图 1 ~3。42 例均获随访,随访时间为 4 ~34 个月,平均随访 15 个月。术后无一例医源性骶神经损伤,随访复查时拍摄骨盆前后位、入口位、出口位 X 线片,见螺钉固定位置良好,无螺钉松动、断裂,所有骨折均愈合。根据 Tornetta 标准对骨折复位进行评估,本组患者骨折复位优 36 例,良3 例,可 3 例; 优良率 92. 9% 。根据 Majeed 骨盆骨折评分系统[7]进行功能评价( 包括疼痛、站立、坐、性生活及工作能力 5 个方面) ,功能恢复优 25 例,良 13例,可3 例,差1 例; 优良率90.0%。2 例合并神经损伤者术后3 ~6 个月恢复。前环小切口开放复位钢板内固定加后环闭合经皮骶骨钉内固定共计手术时间80 ~ 150min( 平均 120min) 。后环经皮骶骨钉出血量约20 ~50ml,前环钢板内固定加后环闭合经皮骶骨钉内固定组出血量200 ~350ml( 平均280ml) 。

讨 论 

   C 型骨盆骨折多为高能量损伤所致,高速公路车祸、高层建筑坠落、地震时房屋倒塌砸压伤,伤后都存在血流动力学不稳定,因此现场急救时保持呼吸道通畅立即建立静脉通道扩容抗休克,给予骨盆兜担架固定搬运,尽量减少骨盆的移动,合并其他肢体骨折者同时行夹板外固定,以免骨折端反常活动致出血增多。作者在青海玉树抗震救灾完成 9 例手术,地震当日下午均已飞机转运致西宁,无明显纵向移位者行骨盆兜固定,有纵向移位者行重质量股骨髁上骨牵引复位,5 ~ 7d 待血流动力学稳定后手术治疗。在牵引过程中要查 X 线片,据骨折复位情况调整牵引重量,纵向移位必需在 5 ~ 7d 牵引复位。多数患者在此时间段全身情况基本稳定,血流动力学也基本稳定,在此时间段手术是黄金时段。本组病例均在仰卧位下完成手术。先行前环切开复位钢板内固定,再在同一体位行骨盆后环经皮置入骶髂空心拉力螺钉内固定。其中合并股骨干骨折2 例也于同一体位下行切开复位钢板内固定术,另 4 例合并胫腓骨骨折患者也于仰卧位下行闭合复位交锁髓内钉内固定术。手术过程中无需改变体位,操作简便,一次消毒完成,减少手术时间。在消毒前行 C 臂 X 线机定位,得到入口位和出口位 C 臂倾斜的角度,由于患者腰椎前凸程度和骶骨与脊柱成腰骶角存在个体差异,所以不同病人应有不同的投照角度,术前通过标明这些图像所需 C 臂倾斜的角度,可完成术中快速透视,也为手术节省大量时间。骶骨钉内固定骨盆骨折后环不稳的手术适应证: ( 1) 骶髂关节损伤、脱位,明确的骶髂韧带损伤致骨盆不稳者; ( 2) 经骶骨纵行骨折不稳,有移位倾向,可能继发骶神经损伤者; ( 3) 骶髂关节脱位伴骶骨或髂骨侧部分骨折,合并骶髂韧带损伤不稳者; ( 4) 双侧骶髂复合结构损伤者( 可采用双侧骶骨钉同时固定) ,但是必须符合下述条件: 有垂直移位者,在牵引后能复位,否则易致神经损伤、手术失败; 骶骨及骶髂关节发育无异常,骶骨发育异常者,常致骶髂关节关系发生改变,如骶椎腰化者,S2椎体与髂骨构成关节,由于其体积远 < S1椎体,致手术很困难,失败率大增。以下情况为手术禁忌证: ( 1) 闭合复位失败; ( 2) C 臂机效果不好,或C 臂机不能看到骶骨后侧和外侧结构; ( 3) 术前 X线片或 CT 检查示骶骨畸形; ( 4) 骨质疏松。骨盆骨折后环不稳手术方法很多,前路钢板内固定手术切口创伤大、出血多、感染率高,对骶骨Ⅱ型、Ⅲ型骨折暴露不好,前路钢板固定困难。骶骨栓和骨盆外固定架存在固定不稳。由于经皮骶髂螺钉固定技术具有手术创伤小、出血少、感染风险低、固定稳定等优点,已成为骨盆骨折后环不稳手术治疗中的主要方法。本组资料的研究表明: 骨盆骨折后环不稳垂直移位术前牵引复位,只要熟悉局部解剖,掌握好适应证及骶髂关节置钉技术要点,术中仔细操作,采用前路钢板固定前环,后路经皮骶髂关节空心螺钉固定,治疗 C 型骨盆骨折后环不稳具有创伤小、并发症少、患者恢复快、临床效果好、设备要求不高、技术容易掌握的特点,值得在基层医院临床广泛推广使用。


    2013/8/9 15:08:27     访问数:375
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