下肢动脉腔内成形治疗下肢动脉旁路移植血管闭塞后严重缺血

下肢慢性缺血的外科干预治疗主要包括动脉旁路移植、动脉腔内成形等。TASC指南认为对于股腘动脉长段闭塞,动脉旁路移植是首选方法。但是对于旁路移植术后导致下肢严重缺血的情况,过去人们采取再次手术的方法。由于随着年龄的增大和体质的减弱,患者无法接受较大的再次手术,因此腔内治疗也成为我们选择的方法之一。我们于2004年1月-2012年9月,共采取这种方法治疗了6例类似的患者,并取得了满意的疗效,现报告如下。

一般资料

(1)、全部患者均为男性,年龄58-73岁,平均为64.5岁;5例患有2型糖尿病,高血压4例,冠心病3例,脑梗死后遗症2例。股腘动脉闭塞长度为18-52cm,平均为38cm。

(2)、  具体临床表现详将表一。

                 表一

症状与体征

曾经治疗经过

本次治疗方式

结果及随访

例1-阎

足部静息痛

2005年在外院接受左股腘动脉人工血管旁路,术后50天人工血管血栓形成,取栓后3个月再次血栓形成

2006年3月30日经左股总动脉切开,顺行穿刺,左股腘动脉支架成形,左胫后动脉球囊成形术

ABI: 1.0。

3年后闭塞,但是足部没有任何不适症状(体检时发现)

ABI:0.6,间歇性跛行距离500 m

例2-张

足趾皮肤坏疽和溃疡

2005年于外院接受“左股腘动脉人工血管旁路移植术”,术后2年人工血管闭塞,于2007年11月28日在我院接受“左髂外动脉球囊扩张+支架成形;左股-腘动脉人工血管-左胫后动脉自体大隐静脉移植术”,术后症状缓解。术后第3年(2010年)再次出现左下肢静息痛,足趾溃疡

2011年8月15日右侧股动脉逆行穿刺行“左髂、股、腘动脉的支架成形和左胫后动脉球囊成形

ABI:0.98。症状消失

随访患者术后2个月,足趾溃疡愈合

术后1年支架血管通畅

例3-徐

间歇性跛行-50米

2006年行右股浅动脉—膝上腘动脉人工血管旁路移植术,曾行左髂外动脉—膝下腘动脉人工血管旁路移植术。2010年人工血管闭塞(图1),症状复发

2010年11月左腋动脉穿刺(图2)行右股浅动脉支架成形(图3)

ABI:1.05,症状缓解。

随访术后6个月支架再狭窄,行斑块切除后症状缓解,三个月后再次支架内狭窄,但是症状没有加重。目前能够行走400米。

例3-万

足趾皮肤发紫,静息痛

于2008年5月12日接受左股腘动脉人工血管旁路移植术,2011年人工血管闭塞

于2011年5月19日经右股动脉穿刺行左股腘动脉球囊扩张+支架成形(图2)

ABI:0.99,症状消失。

随访于2012年6月7日发现股浅动脉支架断裂,随行左股腘动脉球囊扩张支架成形,术后症状消失,ABI:1.0

例5-王

右足溃疡+静息痛

2006年在当地医院接受动脉内膜剥脱术,2008年再闭塞后在外院接受右股-腘动脉人工血管旁路移植术,2011年2月人工血管血栓形成,在外院行右股动脉支架(股动脉放在股总动脉和人工血管之间),症状没有改善

于2012年3月8日经左股动脉穿刺行右股动脉支架成形术

ABI:0.90,症状消失。

随访6个月血管通畅,溃疡愈合。

例6-岳

足坏疽+静息痛

2012年5月在外院行右股-腘动脉人工血管旁路移植术,4个月后人工血管闭塞,足趾坏疽

2012年9月24日在行右股浅动脉球囊+支架成形,右腓动脉球囊扩张+支架成形

ABI:1.07,疼痛缓解。

随访1个月血管通畅,溃疡缩小。


讨  论

目前有多种方法可以治疗下肢动脉硬化闭塞导致的缺血,主要有下肢动脉旁路移植,下肢动脉腔内成形等。传统的方法是下肢动脉旁路移植,也是过去几十年治疗下肢动脉硬化的金标准。然而,随着医学的进步,血管腔内技术不断改进和完善,腔内治疗已经成为目前治疗下肢动脉硬化闭塞症的首选方案之一。正是因为腔内技术的微创特性,具有术后恢复快的优点,可以大大缩短患者的住院时间,其疗效也与动脉旁路移植相当。深受血管外科医生和患者的欢迎。对于首次接受外科干预的下肢动脉硬化闭塞症患者来讲,大多数的治疗并不是特别复杂,有比较高的成功率;不过对于曾经接受腔内治疗或者动脉旁路移植的患者的腔内治疗就比较困难,而且成功率也比较低。本组患者是我们对此类患者的一种尝试。

对于老年患者,再次开刀行动脉旁路移植或者切开取栓治疗,具有较大的风险。因为此类患者经常伴有其他疾病,比如糖尿病、心脑血管疾病等。本组6例患者中就有5例患有2型糖尿病,高血压4例,冠心病3例,脑梗死后遗症2例。如果采用动脉旁路移植,很可能会出现手术成功,肢体得以保留,但是可能因为身体承受不了动脉旁路移植的较大的创伤而失去生命。同时本组患者也面临着截肢的风险。本组除例3患者为间歇性跛行(行走距离为50 m)外,其余5例均为严重缺血者,大多出现静息痛和足趾的溃疡,已经到了病变的晚期,如果不采用合适方法,截肢可能成为必然,而患者身体能否耐受截肢创伤的打击?因此,这样的患者同时也面临着生命危险。动脉腔内成形的方法没有破坏已经形成侧枝循环,即使此项技术不成功,也不会加重患者的缺血程度;而动脉旁路移植或多或少都要破坏侧枝循环,一旦手术失败,患者即面临着截肢的风险,甚至生命危险。而且最近一些研究发现:腔内技术的疗效也不次于动脉旁路移植,因此,血管腔内治疗应当是我们的首选。

我们选择再次治疗的目的是拯救患者的肢体和挽救患者的生命,因此时刻要牢记这个原则。因此一旦患者的肢体得意保存,生活质量得以提高,即达到了目的。本组例1患者,经过几次治疗,患者的侧枝循环建立比较充分,缺血症状不严重,间歇性跛行的距离达到500 m,这样即达到了最高境界,即达到救肢的目的,这就是我们追求的。

再次手术本身就要面临几个严重的问题,这些问题同样也是一种挑战,其主要困难在于:(1)入路的选择有一定限制:所有的患者在其腹股沟区均有一个手术疤痕,直接的股动脉顺行穿刺是一种不现实的做法,这样的问题解决必然要采用手术切开或者从对侧股动脉穿刺,再翻山到患侧。本组例1就是采用这种方法,而其他大多数则采用对侧入路;然而,当对侧股总动脉存在病变时,对侧穿刺则不可能,此时则需要采用上肢入路,一般采用对侧肱动脉入路,有时导管的长度所限,我们不得不采用腋动脉入路,本组例3即是采用这种方法。采用上肢动脉入路经常会出现一些并发症,尤其是腋动脉入路患者,要特别注意臂丛神经的损伤。(2)如何进入股浅动脉是腔内治疗能否成功的关键,由于原来的手术流入道的吻合口大多是吻合在股总动脉上,而股深动脉经常是通畅,股浅动脉经常从起始端即闭塞,导丝进入到股浅动脉非常困难。如何确定股浅动脉起始位置,至关重要。我们的经验是转变造影机头的位置,多次造影,大多可以显示出股浅动脉起始端,如果实在无法显示,可以参照对侧股浅动脉开口的位置,一般是对称性。(3)进入股浅动脉后,如何保证到达远端正常动脉的真腔是腔内治疗能否成功的保证。我们可以采用2种方法,先将导丝成袢,向下缓慢前行,到达正常动脉平面后将导管送到这一平面,退回导丝,使导丝保持直头,或者交换成指直头导丝,缓慢选择到真腔。如果实在无法到达真腔可以先用球囊在这个平面扩张,一般可以将夹层撕开,帮助导丝达到真腔。(4)有时候动脉钙化严重,导丝可以到达远端的真腔,而导管无法到达远端,此时有将动脉鞘管换成长鞘,这样具有一定支撑力,帮助导管向远端推进,一般可以达到导管通过病变的目的。如果实在无法通过病变部位,还可以采用球囊边扩张,边前行,这样就可以使球囊导管顺利到达远端的真腔内。上述这些都是腔内治疗的基本技巧,是腔内治疗能够成功的保证。

总而言之,动脉旁路移植术血管闭塞后的处理比较困难,选择合适的入路是前提,进入股浅动脉是关键,导丝顺利到达远端真腔是成功的保证。保持血管通畅是手段,保肢是目的。

 


    2013/8/9 9:40:12     访问数:1162
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