老年高血压患者肾功能不全相关危险因素分析

作者:侯晓平[1] 
单位:解放军空军总医院[1]

[关键词] 冠心病;糖尿病;高尿酸血症;高血压;肾功能;老年人

[摘要]  目的  研究老年高血压患者肾功能不全的相关危险因素。方法  比较1:1年龄、性别匹配的45对老年[平均(77.0±5.8)岁]高血压合并慢性肾脏病患者(CKD组)与非CKD者(对照组)心血管病、糖尿病、高尿酸血症等患病情况和24h动态血压参数,分析疾病和代谢异常与CKD的关系。CKD定义为简化MDRD公式估算的肾小球滤过率(GFR)<60 ml/(min·1.73m2)。结果  ⑴CKD组冠心病、慢性心力衰竭(CHF)、糖尿病和高尿酸血症患病例数明显多于对照组,均P<0.05;logistic多元回归分析显示,高尿酸血症、冠心病、CHF、糖尿病与CKD相关,是高血压患者CKD的独立危险因素。⑵CKD组血清尿酸水平明显高于对照组,(413.7±97.5)mmol/L vs (340.8±90.6) mmol/L;糖尿病病程显著长于对照组,(17.0±13.6)年vs(4.6±3.4)年,均P<0.01。⑶患者血清尿酸水平、糖尿病病程与GFR呈显著负相关,分别为r=-0.377,P<0.01;r=-0.437, P<0.05。血清尿酸水平与脉压、日间收缩压负荷正相关,与平均舒张压、夜间舒张压呈负相关;糖尿病病程与夜间收缩压呈正相关,均P<0.05。结论  在老年高血压患者中,冠心病、CHF、高尿酸血症、糖尿病与CKD密切相关。降压治疗的同时应注意多重危险因素的管理并注意药物的选择。

   高血压是慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的重要危险因素,增龄、心血管疾病以及糖尿病、高尿酸血症等代谢性疾病均与CKD密切相关[1,2]。CKD又是心血管疾病和全因死亡的独立危险因素[3]。老年高血压患者常同时患有上述多种疾病,是CKD的高危人群,但对此类人群有关疾病与肾功能、动态血压变化的关系研究较少。本研究对比年龄、性别匹配的老年高血压合并CKD患者与非CKD患者上述疾病的患病情况及动态血压变化,分析疾病、病程及有关代谢组分与肾功能的关系以及对动态血压各参数的影响,探讨可能的危险因素,以期有助于在老年高血压治疗中进一步优化肾功能保护。报告如下。

1  资料与方法

1.1  病例来源
   2004年1月至2006年6月住院的老年高血压患者,平均年龄(77.0±5.8)岁(61~87岁),已服用降压药物控制血压,偶测血压≤140/90mm Hg或偶有1级高血压水平(1 mm Hg=0.133kPa),均处于慢性病程,除外急性感染、急性冠脉综合征、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭等急症情况以及既往肾脏原发疾病、严重主动脉瓣关闭不全等。以简化MDRD公式估算的肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)<60 ml/(min·1.73m2)定义为CKD,以高血压合并CKD45例(男40例,女5例)为CKD组,按照年龄(±3岁)、性别匹配的原则1:1抽取同期高血压、GFR≥60ml/(min·1.73m2)的患者为对照组。收集患者临床资料,糖尿病、冠心病诊断根据第12版《实用内科学》诊断标准,高尿酸血症诊断标准为SUA男性>420μmol/L(7mg/dl),女性>357μmol/L(6mg/dl),慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)为NYNA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级。

1.2  方法
   患者入院次日晨空腹抽取静脉血测定血清肌酐(serum creatinine,SCr)、尿酸(serum uric acid,SUA)。以SCr代入简化MDRD公式[GFR=186×血肌酐mg/dl-1.154×年龄-0.203×0.742(女性)(ml·min-1·1.73m-2)]估算GFR;UA增高者正常嘌呤饮食3-7天后复查。采用美国太空实验室90217型动态血压监测仪测定24h动态血压(早9:00至次日9:00),日间间隔20min、夜间间隔30min自动充气测定,测定成功率均≥80%。

1.3  统计学处理
   采用SPSS11.0统计软件进行统计学处理。计量资料采用配对t检验,以x±s表示;计数资料采用卡方检验;两变量相关性采用直线相关分析;对两组疾病、病程等进行单因素分析,以CKD与否为因变量,以年龄、性别及患有疾病中有统计学意义的因素作为自变量进行二维logistic多元逐步回归分析,以P>0.10为剔除标准;以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组年龄、平均血压比较 
   CKD组与对照组比较,患者年龄无差异,(77.0±6.1)岁vs(76.9±5.5)岁,P>0.05;平均血压水平分别为SBP(126.9±14.9)mm Hg vs(123.4±10.7)mm Hg,DBP(65.8±7.0)mm Hg vs(68.8±6.4)mm Hg,均P>0.05。

2.2  两组患病情况及与CKD的关系 
   CKD组冠心病、CHF、糖尿病和高尿酸血症患病数明显多于对照组(表1);logistic多元逐步回归分析显示,高尿酸血症、冠心病、CHF、糖尿病与CKD相关,是高血压患者CKD的独立危险因素(表2)。

表1.   两组患者疾病患病数比较

n

冠心病

慢性心力衰竭

糖尿病

高尿酸血症

CKD组

45

43

11

18

26

对照组

45

32

2

9

10

χ2

9.680

7.283

4.286

11.852

P

0.002

0.007

0.038

0.001

表2.  并患疾病的的logistic多元回归分析

疾病

B

P

OR

95%CI

高尿酸血症

1.593

0.003

4.917

1.736~13.924

冠心病

1.872

0.033

6.499

1.167~36.191

慢性心力衰竭

1.964

0.037

7.126

1.127~45.078

糖尿病

1.175

0.050

3.238

1.002~10.460

2.3  两组SUA水平和疾病病程比较 
   CKD组SUA水平明显高于对照组,(413.7±97.5)mmol/L vs (340.8±90.6) mmol/L,P<0.01;糖尿病病程显著长于对照组,(17.0±13.6)年vs (4.6±3.4)年,P<0.01;冠心病、高血压、CHF等病程两组比较差异无统计学意义。

   相关性分析显示,患者SUA水平(n=90)、糖尿病病程(n=27)与GFR呈显著负相关,分别为r=-0.377,P<0.01;r=-0.437, P<0.05。

2.4  与疾病相关的动态血压参数及其变化 
   SUA水平与脉压(平均脉压,PP;日间脉压,dPP;夜间脉压,nPP)及日间收缩压负荷呈正相关,与平均舒张压(DBP)、夜间舒张压(nDBP)呈负相关,均P<0.05(表3);其中DBP、PP、nPP两组比较差异具统计学意义(表4)。糖尿病病程与夜间收缩压(nSBP)、夜间收缩压负荷、夜间平均压(nMAP)呈正相关,均P<0.05(表5)。

表3.  SUA水平与动态血压具相关性的参数(n=90)

PP

dPP

nPP

dSBP负荷

DBP

nDBP

SUA水平

r

0.228

0.217

0.220

0.210

-0.255

-0.233

P

0.031

0.040

0.037

0.047

0.015

0.027

 注:PP:平均脉压,;dPP:日间脉压,;nPP:夜间脉压,DBP:平均舒张压,nDBP:夜间舒张压。

表4.  两组SUA相关的部分动态血压参数比较(mm Hg)

组别

n

PP

dPP

nPP

DBP

nDBP

CKD组

45

61.0±15.0

60.7±15.6

60.6±16.7

65.8±7.0

63.6±7.6

对照组

45

54.2±11.8

55.4±12.1

53.1±11.3

68.8±6.4

65.9±8.4

t

2.526

1.990

2.638

2.219

1.407

P

0.015

0.053

0.011

0.032

0.166

 注:PP:平均脉压,;dPP:日间脉压,;nPP:夜间脉压,DBP:平均舒张压,nDBP:夜间舒张压。

表5.糖尿病病程与动态血压具相关性的参数(n=27)

nSBP

nSBP负荷

nMAP

糖尿病病程(Y)

r

0.414

0.437

0.396

P

0.032

0.023

0.041

注:nSBP:夜间收缩压,nMAP:夜间平均压。

3  讨论

   老年人群是CKD的高危人群,高血压、糖尿病和增龄是CKD的主要相关因素[1]。对6799例平均年龄71.9岁的西班牙老年人群调查[2]显示,其25.9%GFR降低,与之相关的直接因素为增龄、女性、长于7年的高血压以及高尿酸血症、心血管疾病和糖尿病。对上海30岁以上2型糖尿病患者调查发现,其CKD的高发状况与西方相似[4]。糖尿病患者高血糖引起肾脏损害是终末期肾病的重要原因,其同时伴有的多种代谢组分异常均可独立引起肾脏损害。吴文芳等对国人2型糖尿病合并代谢综合征组分与CKD的相关性研究发现,年龄、收缩压、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和糖尿病病程是患者发生CKD的独立危险因素[5]。本研究显示,老年高血压CKD患者中高尿酸血症、冠心病、CHF和糖尿病患病数显著多于对照组,是高血压合并CKD的独立危险因素,血尿酸水平增高和糖尿病病程与肾功能降低密切相关,与国内外文献报告一致。

   PP是研究证实的原发性高血压治疗相关的肾功能减退的独立决定因素[6]。而PP增大的高血压患者血尿酸水平显著增高,与动脉壁僵硬度密切相关[7,8]。尿酸水平并与肾脏疾病的进展有关,高尿酸水平与CKD的发生密切相关[9]。本研究显示SUA增高与PP增大和DBP降低相关、糖尿病病程与nSBP正相关,二者均与GFR显著负相关,提示高尿酸血症、糖尿病这两种代谢性疾病共同参与大动脉硬化的形成,其对血压的影响可以进一步加重肾功能损害。降尿酸治疗的研究发现,黄嘌呤氧化酶抑制剂降低尿酸治疗可以阻止实验诱导的高尿酸血症引起的高血压和肾功能改变[10]。对肾功能正常的高尿酸血症患者降尿酸治疗3月后,SUA降低的同时GFR、血压明显改善[11]

   冠心病和CKD有着多种共同危险因素和共同的神经内分泌调节异常。动脉粥样硬化是冠心病的基础病变,也是动脉粥样硬化性肾脏病的基础病变。肾脏血管的动脉粥样硬化病变导致的肾缺血损害是CKD的病因之一。在共同危险因素中,除传统的危险因素外尚有高同型半胱氨酸血症、氧化应激、血脂紊乱、炎性因子增高等“非传统”的危险因素。神经内分泌调节异常如肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活等[12]。这些不仅是冠心病、CKD的共病机制,也与高血压、心力衰竭、糖尿病、糖尿病肾病关系密切。对合并CKD的冠心病患者他汀类药物强化治疗显著减少心血管事件并有助于患者肾功能保护。TNT研究和GREASE研究的亚组分析显示,对冠心病患者强化阿托伐他汀治疗可以改善肾功能,减少CKD的发生。

   本研究显示,在现阶段平均血压水平控制相当的老年高血压患者,冠心病、CHF、高尿酸血症、糖尿病等疾病和代谢异常与CKD密切相关。因此,对老年高血压患者除控制血压达标外,多重危险因素的管理对肾功能保护具有重大意义。在降压治疗时应注意多重危险因素的控制,降压药物亦应注意选择可以阻断相关危险因素作用途径,尽量减少可能的代谢异常,以益于靶器官保护。

   [参考文献]

1 Liu BC,Wu XC,Wang YL, et al. investigation of the prevalence of CKD in 13,383 Chinese hospitalised adult patients [J]. Clin Chim Acta,2008,387(1-2):128-32

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3 Weiner DE,Tighiouart H,Amin MG,et al. Chronic kidney disease as a risk factor for cardiovascular disease and all-cause mortality: a pooled analysis of community-based studies[J].J AM Soc Nephrol,2004,15(5):1307-15

[4]Lu B,Song X,Dong X,et al.High prevalence of chronic kidney disease in population-based patients diagnosed with type 2 diabetes in downtown Shanghai[J]. J Diabetes Complications,2008,22(2):96-103

[5]吴文芳,曹长春,万辛,等.2型糖尿病合并代谢综合征组分与慢性肾脏病的相关性[J].中国临床医学,2009,16(1):108-11

[6] Fesler P,Safar ME,du-Cailar G,et al. Pulse pressure is an independent determinant of renal function decline during treatment of essential hypertension[J]. J Hypertens. 2007,25(9):1915-20

[7]张明华,刘国树,吕丽英.脉压增高的原发性高血压患者的临床分析[J].心血管康复医学杂志,2007,16(2):134-6

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[9] Chonchol M,Shlipak MG,Katz R,et al. Relationship of uric acid with progression of kidney disease[J]. Am J Kidney Dis.2007,50(2):239-47

[10] Sanchez-Lozada LG,Tapia E,Soto V,et al.Treatment with the xanthine oxidase inhibitor febuxostat lowers uric acid and alleviates systemic and glomerular hypertension in experimental hyperuricaemia[J]. Nephrol Dial Transplant.2008,23(4):1179-85

[11].Kanbay M,Ozkara A,Selcoki Y,et al.Effect of treatment of hyperuricemia with allopurinol on blood pressure,creatinine clearence,and proteinuria in patients with normal renal functions[J]. Int Urol Nephrol.2007,39(4):1227-33

[12]叶平,程庆砾主编.临床心肾交集性疾病[M].第1版,北京,人民卫生出版社,2009.1,P11-31

     该文已刊于中国老年学杂志,2011,31(12):2182--2184


    2013/8/5 8:36:58     访问数:893
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2013/8/7 10:00:05
张永华:很好,学习了。
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