解析心血管病用药误区

   对许多常见病、多发慢性病,药物治疗是最主要或惟一的长期疗法。然而选药或用药不当,药物不良反应的风险会大大增加。另一方面,若只考虑用一些所谓“无副作用”的天然草药,会使疾病风险增加,而且危害更大。
  1.盲目给药、主次不清
  有一些医生或患者,用药缺乏目标,或将大小目标倒置,如:
  (1)不以循证医学指南选药,反而根据教科书、基础研究或个人经验,使用一些尚未公认或过时的疗法。值得注意的是,循证医学指南均来源于大量最高级别的随机对照临床试验(RCT)的可靠结果,而且经过多个大规模RCT反复证实,故个体经验无论在量还是质方面均无法与循证证据抗衡。所以必须把握好方向性,由此引发出了另一个问题:
  (2)因为缺乏目标与方向,所以也缺乏临床治疗的准入机制。只道听途说或看到个案报道,未按GCP等法规要求就大胆使用新药或新疗法,给患者强加了不该承担的生命与健康风险。因此,临床决策更应强调GCP原则。各医院应加强建设高水平的“两会”,即学术委员会(IRB)和伦理委员会(EC),所有的新技术、新疗法、新试验均应通过“两会”的审评与监控。
  2.“假病给真药”、“真病给假药”
  (1)诊断不正确。譬如,对于不典型胸闷、心电图T波长期低平者,加上合并室性早搏或心房纤颤,并无动态心肌缺血的可靠证据,若为老年人动辄就扣上“冠心病”帽子,且大动干戈,大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”药物;若为年轻人就定为“心肌炎”,给病人带来巨大精神及经济负担。
  (2)病情评估不准确。未能客观评价与判定病人的高、中、低危险性,从而缺乏分层选择性用药,容易导致对低危者治疗过度或高危者用药不足。
  (3)所选药物品种缺乏循证证据支持。不按最新临床指南选药,一直沿用自己所熟悉而现在不多用的老药。
  (4)用药针对性不强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性,若此时仍仅盯着降血压,而忽略了综合保护靶器官及二级预防,如使用上述老药,其治疗效率极低,甚至适得其反。此时应用有多项适应症的A-CEI类药物,可达到一举多得,即降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿,以及发挥对冠心病的二级预防作用。有人认为单用ACEI不如复方降压片效果好,这没错。为何不合用小剂量利尿剂等其他降压药,从而自己配制一个最适合具体病情的以ACEI为基础的合理的复方治疗方案?
  3.片面用药、配伍不当,治疗效率低下
  譬如,上述新降压药ACEI或长效钙拮抗剂(CCB),因半衰期较长,刚用药几天尚未等疗效充分展现,就草率换药;或未能合理配伍。尤应强调的是,患者合并多器官损害时,更应选用强适应症药物,才能既降低血压,又有效保护靶器官。提高用药的综合性效率是关键。
  目前对“三高”病应注意以下高效达标问题:(1)首先使中间指标达到理想水平,如血脂、血糖、血压等主要指标尽快达标;(2)时刻牢记最高(预后)目标为延长生命、改善生活质量;(3)有效保护靶器官贯穿用药全过程。因此,应提倡选药合适、使用及时、剂量适当、一药多效。
  4.用药不连续、调药非动态、不能及时适应病情的快速多变
  尤其在临床上出现治疗矛盾时更显突出。譬如,急性心梗伴心源性休克时,若无导管介入PCI条件,应争分夺秒尽快经静脉溶栓,但血压过低时溶栓药物不能有效灌注至冠状动脉内,故此时首先应使用大量多巴胺或间羟胺将平均动脉压升至60~70mmHg以上,溶栓药效才能发挥出来。若虽经溶栓后血管开通、血压回升,但有时因梗死面积过大,仍可存在较顽固的心力衰竭。此时主要矛盾转化为强化处理左心室泵衰竭,即用大量升压药合用硝普钠、利尿剂及左室辅助循环装置等。如同时合并低血容量或电解质紊乱时,应抓主要矛盾兼顾一般,即合理地一边补液、一边利尿,减轻心脏负荷。若任一环节未能动态及时调整到位,会错过宝贵机会。
  假设患者因心衰严重或合并肺栓塞,同时出现了较严重的低氧血症(譬如动脉血氧分压小于50~60mmHg),若鼻导管或面罩吸氧疗效不佳时并且严重缺氧,还可能导致血压降低、血液动力学状态不稳定。此时迅速纠正低氧血症成主要矛盾,需及时合用呼吸机辅助呼吸(无创或有创性)。
  当渡过上述循环及呼吸衰竭难关后,可重点调整口服药物,逐渐增量至目标水平,个性化摸索一个长期维持用药方案。同时渐减静脉用药,直至停用。这种与时俱进、不断调整、平稳过渡的治疗过程,正体现了动态化与个性化的合理用药思路。
  然而在实际中,往往在几个环节上衔接不好。如某些人担心“人工辅助呼吸可能会增加胸腔内压力,继而影响心输出量”,故未及时应用呼吸机,可能会造成低氧血症进行性恶化,从而坐失良机。有人担心“静脉与口服药物同时应用,会产生药物叠加作用”,故在开始“滴定”治疗时,不合用任何口服药物,因而不能尽快达标、平稳维效,在静滴与口服药物过渡之间,存在着缺口,使疗效大起大落,甚至反复无常。

  5.剂量不合适、未体现出个体化原则
  某些个体化倾向较大的药物,用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。譬如,Beta阻滞剂(BB),起始剂量宜从小剂量开始,逐渐进行剂量滴定(titration)至目标剂量。若无禁忌症、慎用情况或并存较高的用药风险,起始剂量可较高一些,常见不稳定心绞痛、一直服用较大量BB者、中青年患者、心脏功能尚可,以及急需尽快使血压、心率达标的情况等。例如,上述情况下常见的BB的剂量选择可参考以下范围:起始量(至少):阿替洛尔12.5mg每日两次,美托洛尔25mg每日两次,及比索洛尔2.5mg每日一次。渐加量至可耐受目标剂量:阿替洛尔50mg每日两次,美托洛尔100mg每日两次,及比索洛尔10mg每日一次。原来服用较大剂量的以劳力型为主的不稳定性心绞痛患者,可以增加BB原剂量,在血动学稳定前提下,甚至使其心率控制至50bpm左右,同时评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。
  如存在以下情况:因大面积心梗导致心功能较差,体重较轻,年龄较大,以前对BB的耐受量较小,血压及心率接近低限等,可比上述剂量减半或减慢加量的幅度、速度。
  药物增加剂量应参考半衰期来调整,半衰期较短者可尽快加量,一般情况每隔5个半衰期改变剂量,同时还应结合病人代谢情况而定。如静脉点滴硝普钠,一般从每分钟15微克开始,每隔5~10分钟增加5~10微克,直至达满意剂量为止。若加量至血压降至低限水平附近,暂停加量,继续观察;若血压明显下降时,只要稍减量几分钟后便可恢复,必要时可与多巴胺合用。硝普钠在国内常用60~360微克/分钟,甚至可加至500微克/分钟,可见剂量的个体差异如此巨大。临床指南
的普遍原则必须与具体情况相结合,才能做出正确的临床决策。
  6.用药速度、浓度不适当、血药浓度欠稳态
  合适的用药速度、加药间隔及辅助用药等,可尽快、稳定地达到或保持有效稳态血药浓度。
  某些抗心律失常药物,如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等,若需bolus静脉注射,一般以5~10ml液体稀释;有些药物不需稀释,如普罗帕酮等;还有些药物静注后需立即注射5~10ml液体冲洗,如ATP等。另外ATP半衰期为半分钟左右,推注速度要求几秒钟内完成。
  大多数bolus注射时间以3~5分钟为宜,过短可能会引起某些不良反应或引发心律失常的副作用;注射时间过长,单位时间内有效浓度过低,其bolus效应可能体现不出来。例如常有人将普罗帕酮注射液再以10ml液体稀释,10分钟后很缓慢地静脉内推入,效果往往不理想。然而,也有人在不到1分钟内就静注利多卡因100mg而引起惊厥和抽搐者。
  用药间隔不适当过长也很普遍。有人将某些抗高血压、高血脂或糖尿病药物,在既无可靠依据、又不监测疗效的背景下,擅自以隔日口服用药长期治疗不可取,因为其半衰期一般不足24小时(除氨氯地平外),大多为12~18小时,即使是二室模型代谢的药物有效血药浓度也不会超过或接近48小时,所以只能导致血药浓度和疗效忽高忽低。另有一个例子值得借鉴,即使半衰期约几天到一周以上的胺碘酮,用
于长期防治阵发性心房纤颤时,也只能每周最多放两天假。
  有些药物浓度过高,静脉用药时对血管的刺激作用较强。例如国际大规模多中心试验CREAT所用的心肌激化液,500ml液体中包含葡萄糖125克、胰岛素25IU、氯化钾3克,为避免或减轻对静脉血管的刺激作用,可采用以下方法:经深静脉输入,或用长套管,也可同时开放两条静脉通路、每条通路的滴速减半等。
  7.从科学指南到医疗实践中存在缺口
  临床试验并不等于临床实践,前者具有一定灰色区域和限制性,任何执行指南不力或过分机械照搬,均是需要避免的误区。目前最重要的是:如何落实临床指南,将最新的循证医学理论转化为具体实践,将知识转化为行为,科技成果转化为生产力。然而这些转化之间尚存在许多缺口,制定科学的临床决策、规范医疗实践是填补缺口的桥梁。
  科学决策必须做好两项评估:效益/风险、效益/价格。用药中既要避免过分担心而延误治疗时机,又要避免轻率忽略而过度用药,长期坚持已摸索好的用药方案,动态监测药物不良反应。
  科学决策还应体现少花钱多获益。避免单纯看价格而忽略疗效的做法,应考虑单位花费所获得的临床疗效,包括:减少多少临床事件、能延长生命的概率有多大、生活质量提高多少等。应该算大账、算长账。譬如,冠心病患者应长期坚持“ABCDE”的肯定疗法,尽管经大医院规范就治后有幸存活,但一旦回到缺医少药的社区,这些肯定疗法便被无端修改或停用。许多社区仍缺乏有肯定疗效的药物,如他汀类调脂药、长效ACEI或CCB等,而以一些无充分证据的“便宜药”取而代之,并且不能长期保持已摸索好的规范方案。其实这些光图“便宜”的不规范用药后患无穷,临床上的重要指标的达标率太低,预后更差,在总体上花钱更多、收效甚少。
  综上所述,动脉粥样硬化相关性疾病,包括:高血压、血脂异常、糖尿病(三高),心、脑血管病(二病),以及心、肾功能不全(二衰),发病及死、残率高,为第一杀手,已成为全球的社会病。规范用药是综合防治的重要手段之一。因此,遵循循证医学及GCP的原则,合理用药,填补缺口,避免不规范医疗,保证临床用药的优质、可靠、高效、安全。


    2005/8/25 15:08:43     访问数:1702
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大家都在说       发表留言

2009/10/9 21:35:17
沈建宏:闻者足戒
2008/4/27 9:09:35
李喜斌:文章写的很好,对不合理用药者应引以为戒,对那些只重效益者更是......
2005/10/13 23:35:43
周志宏:我喜欢这篇文章
2005/10/6 17:35:07
:very good!
2005/9/16 13:30:05
王继青:文章很好,很值得一读!但不太具体.
2005/9/11 20:32:54
郑泉:文章有现实意义!如举更多实例就更好了!
2005/9/11 20:26:50
吴斌:文章很好!我要推荐给我的同事!
2005/9/11 17:48:39
wenliangfa:文章很有现实性!
2005/9/8 10:19:56
李智勇:对我们很有帮助.
2005/9/7 22:34:41
郭均涛:分析透彻
2005/9/5 20:42:53
农业政:实用,本人也常见到这样的情况
2005/9/4 18:11:20
袁如玉:文中的例子是临床常见的问题,实用、印象深。
2005/9/4 15:04:54
杨如山:按照循证医学要求作药,心血管药物便宜的不多
2005/9/4 11:45:34
zongchao:ATP阶梯弹丸式注射中止PSVT实用
2005/9/3 7:40:48
任军梅:值得一学
2005/9/2 22:11:22
zhanhai:好文章!
2005/9/2 22:10:16
江期论:我本人一直用心律平时都是用30毫升NS稀释后注射,谢谢顼老师的指教。
2005/8/30 22:27:25
朱永新:确实是实用。谢谢。
2005/8/30 19:31:57
王贺龙:真正的经验之谈,谢谢
2005/8/30 17:24:17
张清范:讲的很好
2005/8/29 11:11:28
梁毓源:心律平没有稀释就直接静推,我也是第一次听说过啊
2005/8/29 10:44:49
chencheng:文章很好!我们应按指南用药。现在不是经验用药时代,要讲循证医学。
2005/8/28 22:54:58
谢嗣丰:不得不算:按循证医学的启示,要将高血压理想控制,二种以上药物的联合用药率须达到70%,从目前医院里大量进口药品来看,两种药物的联用费用多在8-12圆/天,按我国目前1.6亿高血压病人,联合用药者需超过1.12亿,按每天10圆/人计算,每年仅这笔开支就需4088亿人民币!看来还得找些价廉效好的药.是否请专家们多宣传一些较便宜的药,国产的价格低效果好的药还是不少的.价格问题也是制约用药依从性的重要因素,不得不算!
2005/8/28 22:36:42
黄燕:写得不错,虽是老生常谈,但临床很实用.
2005/8/28 20:58:54
张效奎:好文章!详尽而周全,很实用。
2005/8/28 13:52:47
成秀明:good!!!以后多点这些方面的内容
2005/8/27 21:23:45
张海勇:写的很棒,印象中在健康报看过
2005/8/27 9:44:42
黄飞翔:应多介绍此类知识
2005/8/27 8:22:29
王旺:verygood-good!!!
2005/8/27 0:03:28
高方余:good!
2005/8/26 22:58:07
刘俊伟:文章写得太棒了,很接近临床。不过普罗帕酮不稀释就静注,用起来有点心悸。
2005/8/26 21:26:31
贾永军:很值得学习
2005/8/26 21:09:12
余正堂:太简单
2005/8/26 21:00:06
陈志君:比较实用
2005/8/26 4:34:01
于翔:good!
2005/8/25 15:34:38
余正堂:其实最主要的是个体化原则
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