冠状动脉旁路移植(CABG)术后影像学评价:外科医师的观点

作者:郑哲[1] 刘伟博[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]
  冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)在近年来发病率逐年升高,目前针对于冠心病患者,冠状动脉旁路移植术(CABG)仍然是最有效治疗方法之一,CABG术后需要评价移植血管的通畅程度,以及血运重建后心肌灌注状态和心功能恢复情况。
  冠心病患者CABG术后复查,除了解病人的主诉症状的变化外,我们通常还需要客观影像学证据以评价手术疗效和预后,这些检查包括冠状动脉造影、超声心动图、心肌同位素灌注扫描和正电子发射断层扫描(SPECT/PET)、磁共振(MRI)、计算机X线断层扫描(CT)。这些检查各具优势,如何针对不同的患者选择合适的检查方法,评价患者的状态和预后?以下从外科医师的角度谈谈个人浅见。

冠状动脉造影

  冠状动脉造影是评价冠状动脉、血管桥狭窄和通畅程度的金标准。术后行冠状动脉造影可以评价冠状动脉病变的变化、移植血管的通畅程度、心室功能改变等情况。但冠状动脉造影为二维图像,对于病变的判断受造影时体位、造影剂剂量、医师经验等因素的影响,并且是有创检查,花费高,需要住院,有一定的并发症发生率。作为常规检查,不易被患者所接受。

超声心动图

  心脏超声心动图作为一项简便、快速、无创的检查,在心脏的诊断和术后复查中起十分重要的作用。超声心动图即时的显像,可以较为准确的评价心室壁的运动是否协调一致,是否存在节段性室壁运动障碍,通过测量心房、心室大小、估测肺动脉压力等了解患者心功能的恢复情况。除此之外,超声心动图可以评价对比手术前后缺血性二尖瓣返流情况、室壁瘤术后心室形态的变化等。但超声心动图无法直接评价冠状动脉和移植血管桥的通畅程度,部分术后病人可能因为声窗质量影响精确的测量和评价。

心脏核医学检查

  心脏核医学检查包括PET和SPECT。核医学检查为评价心肌灌注情况的重要检查方法。通过SPECT检查可以了解心肌的灌注情况,结合静息和动态显像,可以区分灌注区域是否存在缺血,从而间接反映血管桥的通畅状态。PET检查可以反映心肌的代谢状况,结合心肌灌注与代谢情况,可以鉴别冬眠心肌、顿抑心肌、坏死心肌等,代谢灌注不匹配有很高的阳性、阴性预测值。心肌的灌注状态对术前手术适应症的判断和术后疗效的评价有重要的意义,存活心肌的数量很大程度决定预后疗效,但核医学检查无法直接显示血管的通畅与否及狭窄程度,通常需要其他的影像学检查如冠状动脉造影以及CT检查等加以判断。

心脏MRI

  心脏磁共振检查是可以评价心室容量、质量、心脏功能、心肌灌注和瘢痕等,优点是具有较高的空间分辨率,优异的信噪比,准确性高,可重复性好,并且可以3D成像。在评价整体左心功能上优于心脏超声检查,可以较好评估心室重构状况。MRI获得心室运动图像可以反映出局部室壁运动障碍、收缩或者舒张末期室壁厚度等情况,从而提供心脏整体和局部功能的信息。心脏MRI也可以较好评价心肌灌注状态,Hamon等一项Meta分析研究证实了心脏核磁在评价心肌灌注的作用,其敏感性与有效性不低于SPECT核素检查。

  与超声心动图和心肌核素检查两者的优势相比,心脏MRI可以一次检查获得二者的信息,在评判整体双心室以及局部心室运动效果更佳,还可以显示瘢痕形成情况,并且比二者的空间分辨力都要高。但是,MRI不适于安装起搏器或除颤(再同步化)装置以及体内有金属植入物的患者。

冠状动脉CT

  近年来计算机断层扫描(CT)技术的发展对心血管疾病的诊断起到了革命性的作用。与自体冠状动脉相比,CABG术后旁路血管,包括移植的大隐静脉(SVG)、桡动脉和乳内动脉(IMA)随心跳的周期性移位要慢于心脏本身的冠状动脉活动,受心脏搏动影响相对较小,CT对其显示优于自体冠状动脉,有报道采用64排CTA,对于移植血管堵塞的敏感性和特异性分别为99%~100%和97%~100%,而对于移植血管狭窄的敏感性和特异性分别为80%~97.8%和85%~98.5%,其中对于大隐静脉移植血管的敏感性和特异性分别为92%~100%和91%~100%,乳内动脉的敏感性和特异性分别为80%~100%和82%~100%。尤其对于那些手术时间已久,在实行造影之前不知道移植血管部位的患者,以及传统的血管造影检查也无法显示移植血管的患者,CT检查更显优势。除了可以评价术后移植血管,及近端、远端吻合口的通畅程度外,对于动脉桥血管或者靶血管动脉远端,CT还可以评价血管壁的形态结构,如血管壁内动脉粥样硬化、位置、范围,以及根据不同CT值区别斑块的类型,钙化斑块、脂肪斑块、以及混合斑块。但是,CT对狭窄的判断可能受钙化、肽夹等影响。对于需要行再次CABG手术的病例,冠状动脉CT的检查明确桥血管的位置对术中避免损伤通畅的血管桥有一定的帮助。
   
   
   对于CABG术后的患者,理想的影像学检查方法应能提供准确、清晰的心脏、冠状动脉及移植血管的解剖学和生理学的可靠信息,而且应满足方便、快捷、安全、经济的要求,就当前的几种影像学检查手段而言,心脏外科医生须根据遵循“个体化”的原则,有针对性的安排患者做相应的检查,以获得对心脏功能、心肌灌注及移植血管质量的全面评价。鉴于冠状动脉CT能较好评价血管桥的通畅程度,因此对于有条件的CABG患者,冠状动脉CT不失为一种重要的随访手段。
    2013/7/28 14:55:40     访问数:944
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