胸主动脉夹层腔内治疗并发症的探讨及其处理

主动脉夹层可导致主动脉瘤样扩张、动脉壁破裂、内脏器官和肢体缺血等并发症,若不及时治疗,死亡率高,危及患者生命安全。传统的开胸手术创伤巨大,围手术期病死率和截瘫率较高,对主动脉夹层的救治带来了很大的困难。自1999年DAKE等发明主动脉夹层腔内隔绝术以来,对DeBakeyⅢ型夹层的腔内修复术(TEVAR)迄今已有10余年的历史。Dake对急性夹层TEVAR治疗病例平均随访13个月,完全性假腔血栓形成比列为79%,未发生手术相关的死亡病例。随着微创性介入治疗的日益成熟和支架材料的不断改进,TEVAR因其简单、安全、有效的特点普及,急诊短期的治疗效果显示明显的疗效。随着TEVAR治疗病例的增加和经验积累的同时, TEVAR术后相关并发症的处理已成为主动脉夹层腔内治疗领域不可忽视的问题。我科早在2001年9月就为DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者施行了腔内修复术,到2013年6已为1500余例DeBakeyⅢ型主动脉夹层患者完成了腔内治疗,总体手术成功率达到98.5%,围手术期死亡率4.1%。

总结我科12年来对DeBakeyⅢ型夹层的腔内治疗的经验及结合文献资料分析,我们发现DeBakeyⅢ型夹层的腔内治疗后的并发症包括:逆行性A型夹层、内漏、腔内隔绝术后夹层远端破口的持续灌注及假腔愈合问题、术后再发内膜破裂、急性缺血性脑卒中、截瘫、支架移位及移植物塌陷。本文章将回顾血管腔内修复术治疗胸主动脉夹层后相关并发症的治疗经验,探讨并发症发生的原因和处理中存在的问题。

1、逆行性A型夹层:破口位于支架的近段,内膜片逆行剥离累及至升主动脉。是TEVAR 术后最严重的并发症,可出现在术中、至术后几年,发生率达1.4%-4.0%。Dong等的研究显示63.6%发生于介入治疗1个月后(1-36月)。逆行性A型夹层近年来受到充分的关注。有资料显示,在4750例TEVAR治疗的夹层患者中,逆行性A型夹层的发生率为1.3%,其中20%左右的患者无临床症状。   逆行性A型夹层的形成原因大致有如下几个方面:血管自身问题(主动脉壁薄弱)、支架因素(支架锚定区的创伤)、操作因素(过分球囊扩张、导管损伤)。三者之间互为因果,相互促进。首先原发内膜破口位于降主动脉的夹层中,有17%-30%会向弓部或向升主动脉逆向扩展。尤其是马凡氏综合征的患者,其主动脉壁全程存在病变的可能性。DeBakeyⅢ型夹层的原发破口位于主动脉弓降部,支架要顺应主动脉弓的弯曲释放,尤其主动脉弓成角明显时,支架近端大弯测的应力更大,造成内膜损伤和逆行性A型夹层的形成。在操作过程中要充分考虑导管、硬导丝和支架外鞘对内膜造成的损伤,放置合适的支架,在支架释放过程中也容易造成内膜的损伤。其表现与A型主动脉夹层相同,表现为胸痛复发难以控制的高血压,累及头臂动脉导致的头晕、眼花、昏迷等症状。一旦发生,需外科手术治疗。为了避免上述情况的发生,要充分考虑手术适应症及病人情况:1、选择合适的病人,对于是马凡氏综合征的患者,避免在主动脉弓及升主动脉实施腔内操作。2、选择合适的支架,使支架近端尽量锚定在正常的主动脉壁上,避免放置过大的支架和球囊反复扩张,支架释放过程中严格控制好血压。

2、内漏:是由假腔未被完全隔绝,仍有血流灌注。导致假腔难以完全血栓化,导致假腔瘤样扩张,夹层破裂等并发症。主动脉夹层腔内治疗后内漏发生率不到6%,明显低于真性主动脉瘤。Fottori等报道早期和远期内漏的发生率为14%[1]。Palma等报道支架内漏的发生率为7.1%。内漏分为四型。较常见的为Ⅰ型内漏,是指支架近、远端内漏,支架与管壁贴附不紧密,血流沿支架与管壁之间的缝隙进入假腔;或者由于假腔血栓化收缩和真腔扩大后,支架与内膜片之间的解剖关系发生改变,支架扩张后缩短发生位移和变形,从而内膜破口裸露。文献报道较小的Ⅰ型内漏会自行封闭,比较大的Ⅰ型内漏多在术中发现并可以通过球囊扩张纠正。若内漏较大,可考虑近段再加一cuff支架。Schurink等对270例内漏进行分析,其自愈率约为21%。Ⅱ型内漏多来自于锁骨下动脉和肋间动脉的逆向血流,行腔内隔绝术后可随主动脉重塑而自行封闭。无论哪种类型的内漏,假腔的持续扩张和夹层的进展是再次手术治疗的指证。

3、腔内隔绝术后夹层远端破口的持续灌注及远端裂口的处理

  在夹层形成的形成过程中,继发破口作为假腔的流出道起着重要的平衡压力和疏泄血流的作用,往往有多个破口,血流也可通过真腔-假腔-真腔给远端脏器供血。对于远端破裂口的处理原则上我们只封闭原发破口或紧邻原发破口的继发破口,而远端的破口常常在腹腔干,肠系膜动脉和肾动脉等重要分支开口为避免术后并发脊髓和内脏器官缺血,目前都不处理这些破口,不隔绝远端破口会增大腹主动脉段假腔的风险,但发生比例低,其风险远低于处理这些病变的风险。Gaxotte等多个研究中心临床研究报道34例腔内修复术后早中期的随访结果,发现超过50%的患者随访期内假腔直径减小或真腔直径增大,但总体上胸降主动脉直径减小,而膈下腹主动脉直径增大。主动脉夹层远端随着假腔压力下降和血栓的形成,大部分远端破口能够自闭,只有少部分存在并灌注假腔。术后密切观察,若假腔持续扩大伴有肠系膜腹腔器官缺血及下肢缺血时才有在次手术指征。

4、术后再发内膜破裂

主动脉夹层腔内隔绝术后内膜再发破裂,其原因是主动脉夹层本身疾病的自然进程还是腔内移植物对于主动脉壁的损伤,尚不清楚。然而,大部分腔内隔绝术后再发内膜破裂都发生在移植物的近端及远端的边缘。提示腔内移植物对于局部夹层主动脉壁的机械力损伤是再发破裂的诱因。资料报道腔内隔绝术后再发破裂的发生率可达3.4%,死亡率达到26%。发生于腔内移植物近端的再发破裂可表现为术后再发夹层,大多发展为逆行性A型夹层,死亡率达到了27%。发生于腔内移植物远端再发破裂可表现为再发夹层,并且往往出现假腔瘤样变,甚至是瘤样扩张,或包裹形成假性动脉瘤,需再次行腔内隔绝术。主动脉夹层管壁脆弱是术后再发破裂的组织学基础,有报道马凡氏综合征主动脉夹层患者腔内隔绝术后再发破裂的发生率达到30%以上,对于此类患者要尤其注意再发破裂的发生,严格把握手术适应症,特别是在急性期行腔内隔绝术。

5、其他重要并发症

5.1 急性缺血性脑卒中:是胸主动脉支架置入术的致命弱点,高于脊髓缺血性损伤。其原因包括有:导管、导丝及支架输送系统在有病的弓部操作,导致脑血栓。支架直径覆盖在左锁骨下动脉开口,延长近段锚定区,导致左锁骨下动脉急性闭塞,引起左侧大脑后动脉及椎基底动脉供血区脑梗塞。支架释放过程中,向前移位,覆盖左颈总,左锁骨下动脉开口。术中肝素化、操作轻柔、规范左锁骨下动脉的处理,可减少该并发症。

5.2 截瘫:外科主动脉手术后灾难性并发症,发生率大致为5%-20%。腔内隔绝术大大的降低了截瘫发生率。其原因主要是夹层累及脊髓供血相关的肋间动脉和腰动脉,特别是Admkiewicz动脉。夹层引起这些血管血流反向和内膜覆盖阻塞开口。采用局麻可随时观察下肢感觉和运动功能变化。尽量缩短降主动脉支架覆盖长度,避免覆盖过多的肋间动脉或腰动脉。特别是手术中尽量避免覆盖胸8至腰1节段的肋间动脉。此外,Fattori等推测腔内治疗术后截瘫似乎与覆盖肋间动脉无关,而与手术操作时微小斑块脱落栓塞,侧支循环不充分有关。因此,术中完全肝素化,可望改善脊髓微血管灌注,减轻脊髓水肿。

5.3  支架移位及移植物塌陷:由于夹层远侧真腔常常受压狭窄,支架选择按接近锚定区,直径放大10%-15%,因此支架不易移位。如果支架选择过小,在血流冲击下,存在发生移位及内漏的可能。

 综上所述,上述并发症明显低于传统外科手术,远期疗效需要进一步对照研究。可以通过支架技术的改进,定期影像随访,及时发现并处理并发症,可以改善预后,提高生活质量。


    2013/7/24 15:18:27     访问数:1189
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