不同起搏方式对心功能的影响

   自1958年Furman首次经静脉植入心脏起搏器以来,心脏起搏技术不断发展,生理性心脏起搏模式的概念被不断更新,通过转变起搏模式,使心脏功能状态更接近于正常生理状态,是目前生理性起搏的发展方向。右心室心尖部(RVA)是以往最常用的起搏部位,具有安置电极简便、尖端易固定等优点,但RVA与正常心室激动顺序不同,双心室收缩和舒张的同步性丧失,长期RVA起搏会引起心肌组织学改变、心肌纤维排列不整齐和左室不对称肥厚等,最终导致心脏扩大而影响心功能。
   随着循证医学的发展,理想的生理性起搏理念日臻完善,正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性是公认的两个必要条件。RVS起搏时电极更靠近希氏束和浦氏纤维系统,激动从室间隔上部下传到心尖,心室激动顺序更接近生理状态,相比RVA起搏更早激动左心室,心脏除极和复极同步性更强,从而使速度加快,除极时间缩短。而RVA起搏是从心尖隔部开始扩散至室间隔,左心室激动主要靠心肌传导,传导速度较浦肯野氏纤维网慢,从而扰乱左心室内和双心室问的电同步,造成心肌收缩和舒张的不协调,比右室滞后20 ms以上,成为心功能恶化的基础。最近大量研究证实,QRS波时限延长与心脏功能受损和心力衰竭密切相关,心衰伴有QRS波时限延长的患者死亡率更高,预后更差。
   心室间隔/希氏束旁起搏可以缩小两心室收缩的时间差,增加心脏收缩的同步化。但是,由于心室间隔起搏的问题是会造成心室间隔先于其他部位收缩,与正常生理意义上的心室收缩顺序并不完全相同。尽管如此,左右心室不同步的问题可以由心室间隔/希氏束旁起搏而改善。由于主动固定电极导线的广泛应用,心室间隔/希氏束旁起搏成为可能,近些年来心室间隔/希氏束旁起搏已经为起搏工作者接受。国内外有关心室间隔/希氏束旁起搏的临床研究已经证实了有选择的心室间隔起搏在降低心脏事件和心功能保护方面的获益。临床研究显示:与对照组右心室心尖部起搏比较,希氏束旁或间隔起搏患者的左心室射血分数高于右心尖部起搏,心力衰竭发生率降低,左心室内径更小,总的死亡率降低。但是对于希氏束旁或心室间隔起搏对心功能和临床事件的影响已经有了较多的临床试验证据,但心电图判定和部位的优化还有待进一步积累经验和技术的推广和成熟,提高希氏束旁或心室间隔起搏的临床应用比例。
   心房间隔起搏对房性心律失常的有益作用没有得到更多资料的支持。目前的研究大多提示,尽管理论和实践上心房间隔起搏可以增加心房的同步化,缩短左右两心房的除极时间,但是临床研究并没有显示心房间隔起博能有效减少房性心律失常,包括心房颤动的发生风险。
   大量的循证医学证据表明CRT可以减轻心衰症状、改善心功能、提高生活质量、增强运动耐量、逆转左室重构、降低住院率及死亡率。回顾CRT近十多年进展:CRT对慢性心衰的防治分为三个层次:治疗严重心衰:目前NYHA分级为Ⅲ~Ⅳ级;预防心衰进展:目前NYHA分级为I~Ⅱ级;预防心衰发生:目前无心衰症状、无左室功能障碍、但有常规起搏适应证并起博依赖。
   总之,目前有关不同起搏部位对心功能的影响和机械收缩不同步的指标的评估判定还有许多工作要做,但是优化起搏部位、改善病人的临床预后的必要性和临床获益已经得到肯定,三腔心室同步化治疗和希氏束/心室间隔起搏在降低心脏事件和保护心功能方面具有临床意义。
    2013/7/23 14:15:56     访问数:842
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