老老年高血压的治疗策略

  高血压发病率随着年龄的增长而显著增加,中国老年高血压患者已达8000万以上,占高血压患者的40%-50%,位居世界首位。最近《中国人老龄化发展趋势预测研究报告》指出,21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会,80及80岁以上的高龄老人是增长速度最快的一个群体,预计到2020年,老年人口将达到2.48亿,其中,80及80岁以上老年人口将达到3067万,占老年总人口的12.4%。目前国际将80岁以上年龄点作为分界为老老年。针对这一人群疾病的防治具有重要社会及经济效益,利于改善生活质量,减少社会及家庭负担。然而对于80岁以上的老老年高血压病患者,对于其降压治疗的目标和获益程度存在着争议。本文回顾近年来老老年高血压的诊治进展,旨在探讨老老年高血压的治疗策略。
1、 老老年高血压的诊断标准
  1999年WHO/ISH提的《高血压治疗指南》、2003年美国的JNC7指南,2003年及2007年的ESH/ESC指南,以及2005年的《中国高血压防治指南》中,老年以至老老年高血压的诊断均与一般成人高血压相同,诊断标准为:老老年高血压是指在年龄>80岁的老年人群中,血压持续或三次非同日血压测量收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg;若收缩压≥140mmHg、舒张压<90mmHg,则诊断为老老年单纯收缩期高血压。
2老老年高血压临床特点
2.1单纯收缩期高血压患病率高和脉压差大:研究发现,无论血压正常与否,收缩压在30~84岁人群中呈线性增长,而舒张压到50岁时停止增加、逐渐下降,因此高龄老年高血压以单纯收缩压增高、脉压增宽多见。大动脉顺应性降低随着年龄增长,大动脉弹力薄板层断裂和破碎,管壁中胶原与弹性蛋白比值失调、中层钙化及内膜粥样硬化,导致大动脉顺应性降低,对压力的缓冲作用降低,从而导致单纯收缩期血压的升高。多数老老年高血压患者血浆肾素水平和血管紧张素Ⅱ水平低下,且呈盐敏感状态,导致细胞外容量增加。由于老老年动脉扩张度和容积降低,容积压力曲线左移,轻度的容量增加即可使血压尤其是收缩压明显升高。
2.2血压波动性较大,改变了血压变化的正常节律:研究显示,80岁以上83.3%的老人丧失了正常节律。高龄老年高血压患者的各种重要脏器与内分泌腺功能衰退、睡眠一觉醒循环发生改变、自主神经活动紊乱,下丘脑一垂体一肾上腺轴功能紊乱,对血压的调节能力下降,导致血压波动性大,血压昼夜节律消失。正常情况下,血压水平随年龄增加而升高,但舒张压一般在60岁以后呈下降趋势,而收缩压仍可持续增高到80岁左右。脉压过大(>65mmHg)是老年人心血管事件发生和死亡的独立危险因子,其预测价值大于收缩压和舒张压。脉压每增加10mmHg,冠心病发生率增高36%,脑卒中增高11%,总病死率增高16%。
2.3易发生体位性低血压:随增龄,老年人存在不同程度的器官退行性病变,压力感受器敏感性降低,血压调节功能减退,致使老年高血压患者的血压波动范同明显大于非老年人。老年高血压患者1天内血压忽高忽低,波动范围可>40/20mmHg,且血压的昼夜节律常消失(尤其是>80岁的高龄患者)。一项对398例60岁以上老年门诊患者研究发现n]:发生体位性低血压的人群中有22%以上为80岁以上的高龄老年患者,而且以早晨起床后或餐后发生多见。
2.4晨峰高血压现象更明显:老老年高血压患者,特别是老年单纯收缩期高血压患者晨峰高血压现象常见。
2.5并发症多:高龄老年高血压血压增高与左心室肥厚和尿微量白蛋白排泄明显相关。高龄老年高血压患者的节律异常以及夜间血压持续增高可使心血管系统更长时间地处予过重负荷情况下,易导致和加重左心室肥厚的发生发展以及肾脏的损害,使中风的发生率明显增高。部分患者往往以并发症为首发症状,如心力衰竭、突发的脑血管意外(脑出血或脑血栓形成),或合并冠心病、肾功能不全等。
2.6易发生假性高血压:是指袖带测压法测得的血压值高于动脉穿刺直接测得的血压值,在临床实际工作中对患者进行初始治疗前,应结合患者的个体情况慎重地鉴别诊断,必要时进行24h动态血压监测,避免过度治疗。
2.7症状不突出及个体差异大:老老年人对血压升高可无任何自觉症状,或仅有轻度头晕、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等症状。有些老老年人在诊断高血压后,才出现“典型症状”。
2.8病死率高:老年人本身各脏器随年龄增长而逐渐老化、功能衰退,在此基础上患高血压可加速各重要脏器的功能衰退,其心血管疾病死率以及老年人总病死率显著高于同龄健康人。
3 老老年高血压降压治疗的必要性
   健康年轻人和中年人血压水平与非致死性和致死性心血管事件成直线正相关;而对于老老年人,一些试验从表面看似乎更支持血压与死亡率呈负相关。早在1988年,Mattila等就发现,85岁以上的老老年人血压水平(包括收缩压及舒张压)最低组死亡率最高,而收缩压160mmHg以上和舒张压90mmHg以上组的死亡率最低。有人还观察到所谓的J型曲线,即舒张压低到某阈值后就与总死亡率和心血管死亡率呈反比。但是,类似试验也有不同的结论,造成差异的原因可能与存在混杂因素相关。Bemmel等对荷兰Leiden 571名85岁以上的人队列分析发现,有高血压病史者较无高血压病史者心血管死亡率高,两组全因死亡率相似;但当血压<140/70mmHg时,即便校正了已知的缺血性心血管疾病,两组的死亡率(心血管和全因死亡率)也是增高的,有高血压病史组尤为明显;当进一步校正认知功能、日常生活能力等老年人的缺陷指标后,血压较低和死亡率较高的相关性减弱,但仍然存在。另一项研究对853名85岁以上老人随访5年发现,血压与全因死亡呈负相关;但是,矫正不良健康状况的指标后,这种降低不再明显;校正年龄和性别后,心血管或脑卒中的死亡率与血压无关:校正年龄、性别和不良健康状况的指标后,舒张压与心血管及脑卒中死亡率呈正相关。老老年人高血压降压治疗是否能对心脑血管并发症带来益处,还缺乏充足的随机对照试验证据。荟萃分析提示,积极药物治疗可以显著降低脑卒中34%、心力衰竭39%及主要心血管事件22%,可以降低冠心病事件20%,升高心血管死亡6%、全因死亡1%。脉压与老年人死亡风险的关系尚未完全清楚,有研究显示脉压主要和非心血管疾病死亡风险相关,当分别分析80岁以上或80岁以下患者脉压对全因死亡的作用时,只有在>80岁的老老年患者中,脉压是全因死亡的独立预测因子。关于老老年高血压患者是否需要降压目前存在两种截然不同的观点。一种观点是认为降压会导致死亡率增加。另一种观点是肯定老老年高血压患者降压带来的获益和靶器官的保护作用。降压治疗对认知及心脑血管事件影响的国际多中心临床试验研究的结果表明:对老老年高血压患者降压是有益的,能明显地降低脑卒中的发生及主要心血管事件。
4 老老年高血压的降压目标
  现有指南中把各年龄段高血压患者的降压 治疗目标值都定为<140/90mmHg,但老老年高血压是所有指南 的“空白区”。随着Beckett等2008年对年龄>80岁的高龄高血压患者研究(HYVET)结果的公布,对老年和老老年治疗的认识,出现了一个很明显的转折点。HYVET试验在3845例≥80岁的高血压患者中进行,对患者降压药物治疗,目标血压<150/80 mmHg,在平均1.8年的随访中,全因死亡率减少21%,心血管原因所致死亡减少23%,心力衰竭减少64%,致命或非致命性脑卒中减少30%。2011年ACCF/AHA共识则建议,>80岁患者的收缩压目标值应该是<140~150mmHg。然而,我们需要客观地看待HYVET试验,该研究人选的患者,其健康状况较好,排除了身体虚弱的老老年患者,仅11.8%的患者有心血管病史,且人选患者用了6年时间,而中位随访时间仅1.8年。因此,其研究结果是否适用于所有老老年患者,有待商榷。
5  老老年高血压的降压治疗策略
5.1 生活方式的改变:生活方式的改变是治疗老年高血压的重要措施,对于部分临界、轻度的老年高血压患者,如存在突出的不良生活方式,建议首先进行非药物治疗。老年高血压非药物干预研究显示,限制盐的摄人,能够适当降低血压的水平。降血压的膳食策略研究表明,减少饱和脂肪、胆固醇、总脂肪的摄入,增加水果和蔬菜的比例亦有助于降压。
5.2需重视器官保护作用:老年人各脏器功能的衰竭在临床上十分常见,老老年高血压患者常合并痴呆、帕金森病或综合征、代谢异常、慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生、骨关节病等。因此,制定针对老老年人的降压策略不但要求有效降压达标,而且应考虑降压药与其他疾病用药之间的相互作用,以及可能带来的益处和风险。
5.3更需注意平缓降压:降压治疗前应密切反复多次测量直立血压以排除假性高血压,并评估降压治疗的体位效应。老老年人压力感受器敏感性更降低,不宜使血压下降过快,除非高血压急症,多数人应在2-4周甚至更长时间内使血压达标。与中青年患者相比,老年人由于常有药代动力学的变化和肝肾功能的降低,药物代谢与排泄减缓,药物剂量应相应减少,尽量避免出现药物的副作用。降压速度也应缓慢,避免降压速度过快,从而影响大脑和冠状动脉的供血及造成低血压反应;平缓降压还能使老老年高血压患者更容易坚持治疗,依从性和顺应性更好,因此,药物选择应慎重,最好选择长效、缓释、作用时间更长的药物。
6 降压药物的选择
6.1 钙离子通道阻断剂(CCB):特别适用于高龄老年高血压,安全有效,但应注意的是,部分CCB药物有降压过快的不良反应及导致高龄老年患者出现踝部水肿、便秘等问题。
6.2噻嗪类利尿剂:JNC7推荐首选噻嗪类利尿剂用于无并发症的老年患者。研究显示,小剂量利尿剂治疗组可降低36%的致命性和非致命性卒中的发生率,各种原因的死亡危险减少13%,主要是心血管事件下降32%。但利尿剂要从小剂量开始,并且需考虑到对血钾、钠等电解质的影响,以及对糖代谢、高尿酸血症、高脂血症的不利影响。
6.3血管紧张素转换酶抑制剂(AcEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB): ACEI或ARB制剂在老年人群中具有好的耐受性,较少发生低血压,适用于单纯性收缩期高血压、高血压伴心力衰竭、左室肥厚、糖尿病高血压或糖尿病肾病患者的首选用药。
7 结语
   随着人口老龄化,老老年高血压发病率有逐年升高的趋势,其具有收缩压高、脉压大、易发生体位性低血压、昼夜节律消失、血压波动大、合并多种疾病、靶器官损害严重、病死率高等特点,由于缺乏循证医学证据,至今没有统一的指南建议和国内外专家的共识,治疗上应根据老老年人的特点提供最佳治疗方案。老老年高血压治疗既是当前高血压临床研究中的薄弱地带,也是临床医学亟需解决的现实问题,今后需要进一步明确降压的目标值,达到降压与获益最大的平衡点,探讨新的更好的降压机制,开发更好的降压药物或研究联合用药的最佳方案,为老老年高血压治疗提供新的治疗策略。
    2013/7/22 10:28:47     访问数:1753
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大家都在说       发表留言

2013/8/12 10:20:51
李汉东:赞同!老老年高血压病人降压治疗要积极、慎重,全面衡量,保护各器官功能,防治并发症。
2013/7/24 14:36:05
张永华:很好,学习了。
2013/7/23 14:40:29
崔随福:verygood
2013/7/22 16:23:29
刁永光:有待进一步探讨血压控制目标
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