直立倾斜试验的临床应用

作者:王立群[1] 
单位:北京大学人民医院[1]

直立倾斜试验是调整倾斜床台,使受试者被动处于头高位倾斜状态,从而激发和诊断血管迷走性晕厥的一项检查技术。

1917年Mackenzie开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响。该试验一直被用于研究体位变换时心率和血压的适应性调整、模拟失血时的机体反应、评价体位性低血压,以及评估在充血性心力衰竭、自主神经功能异常和低血压等状态下的血流动力学和神经内分泌反应。1986年Kenny首次报告将其用于评价不明原因晕厥。最初,单纯采用直立倾斜体位来激发血管迷走事件。后来,药物激发也被引入试验中,以提高检查的诊断检出率。目前,异丙肾上腺素和硝酸甘油是应用最广泛的药物激发剂。

如果血管迷走性晕厥发作表现典型,单纯通过病史(包括旁观者的观察)就可以确定诊断,而不需要进一步的试验证明。然而,临床中遇到的情况往往是头晕以及相似症状而并不“典型”而不容易确定诊断。此外,还有很多病例(特别是老年人或幼儿)不能提供准确的病史,如由于先兆事件而出现逆行性遗忘(特别是老年人)。对于这些病例来说,如果能提供具有诊断价值的检验方法就会有很大裨益。直立倾斜试验作为一种颇有价值的工具逐渐被广泛接受,而被用来评价患者是否容易发作血管迷走性晕厥。

一、倾斜试验的生理学机制

在直立体位下,由于重力作用使体内循环血容量重新分布而产生直立性压力。最初,当体位刚达到直立时,重力作用导致大约500~1000ml的血液转移到身体的较低部分(图1)。绝大多数情况下,这种重新分布发生最初的10s之内。随后,在接下来的10s内,正常个体的体内还将会有额外的700ml不含蛋白质的体液被过滤到组织间隙中。这两种作用的结果造成静脉回流和每搏输出量明显减少。人体试图通过增加心率和收缩外周的阻力血管及容量血管来代偿在体位变为直立这一动作过程中每搏输出量的减少。然而,在这种情况下单纯增加心率并不足以维持心输出量和脑血流的供给。体循环血管的收缩对维持动脉血压至关紧要。防止晕厥的发生需要代偿性的心血管反射使动脉血压(特别是在颈动脉水平的体循环压力)维持一定的数值,使之至少等于足够保证脑部血流所需要的最低数值(大约为60mmHg)。

图1 直立体位血液重新分布

直立性应激触发的短期心血管调节由自主神经系统专门介导。直立性应激反射调节中的主要感受器是动脉内的机械感受器(即压力感受器对压力、牵张力或两者共同作用发生反应),位于主动脉弓和颈动脉窦。心脏壁内(心房和心室中均存在)和肺内(心肺感受器)的机械感受器被认为也起到辅助作用,但其作用比较次要。当直立应激较久时,长期调节中的神经内分泌代偿性机制就开始启动,但在血管迷走性晕厥的病生理中这些调节作用往往被忽视。  

诸如静脉-小动脉反射(venoarteriolar reflex)之类的局部反射以及其它的复合机制如骨骼肌的泵效应(即使没有明显的运动)和呼吸的泵作用都可以增强中枢交感性冲动传出到全身血管的反射活动。上述因素中的任何一种都可以通过促进静脉回流而维持动脉压,从而发挥重要的辅助作用。   

如果对直立应激的代偿调节出现异常,就将无法保障中心血容量,导致全身性动脉压下降,并且出现脑血流量不足。最终结果不仅仅是由于全身性低血压引起意识丧失,还有在特定情况下(亦需为敏感个体)所触发的不恰当的神经反射反应(如血管扩张和心动过缓—血管迷走性反射)。后者正是支持利用倾斜试验来评估患者是否容易发作血管迷走性晕厥的基础。

二、直立倾斜试验的方法

(一)直立倾斜试验的准备工作

1.患者:停用咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食;受试前禁食4h以上,建立静脉通道.连接血压心电监护仪,安静平卧10~20min。

   2.环境:要求达到安静、光线昏暗、温度适宜(20℃~25 ℃)等条件。

   3.倾斜床的要求: = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①具有脚踏板和加固带; = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②倾斜角度:0°~90°; = 3 \* GB3 \* MERGEFORMAT ③起降速度:10~15s内起降60°~80°。

   4.准备抢救药品和器械:多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器等。

  (二)检查方法:

   1.基础直立倾斜试验(BHUT):在患者处于仰卧位的情况下,将倾斜床头向上倾斜到60~70°,持续20~45min,或至患者出现头晕、心悸、恶心、出汗、黑矇甚至晕厥抽搐时,放平倾斜床,恢复患者平卧位。在倾斜前后及倾斜过程连续监测心率、血压及患者症状。

   2.药物激发直立倾斜试验:

(1)硝酸甘油激发:在基础倾斜试验结束后,保持倾斜体位不变,给予舌下含服300~400μg,继续观察15min或至患者出现晕厥或先兆晕厥等症状时终止试验。

(2)异丙肾上腺素:

1)多阶段异丙肾上腺素倾斜试验:BHUT结果阴性,将倾斜床恢复平卧,持续静滴异丙肾上腺素1μg/min,10min后倾斜10min,加大剂量到3μg/min重复上述过程,至5μg/min,或出现晕厥或先兆晕厥等症状时终止试验。

2)单阶段异丙肾上腺素倾斜试验:BHUT结果阴性,将倾斜床恢复平卧,持续静滴异丙肾上腺素3μg/min(或5μg/min)使心率提高20%~25%。10min后再倾斜10min或出现晕厥或先兆晕厥等症状时终止试验。

三、直立倾斜试验的阳性标准

(一)1998 年中华心血管病杂志发表的阳性标准

患者在倾斜过程中出现晕厥或先兆晕厥伴

1.心率减慢:心室率低于50 bpm、窦性停搏代以交界性逸搏心律,二度以上的房室传导阻滞。

2.血压下降: 收缩压≤80mmHg和(或)舒张压≤50mmHg,或平均动脉压下降≥25 %。

可疑阳性:有先兆晕厥表现,但心率、血压不够阳性标准。

  (二)直立倾斜试验的阳性反应类型

   根据血压与心率的反应,血管迷走性晕厥分3个类型:

   1.血管抑制型:以血压下降为主(vasodepressor syncope)(图2、3)

图2  基础倾斜试验血管抑制型迷走反射的血流动力学表现

图3 硝酸甘油激发倾斜试验血管抑制型迷走反射的血流动力学表现

2.心脏抑制型:以心率明显减慢或停搏为主(cardionhibitory syncope)(图4)

   图4 直立倾斜试验中出现心脏抑制型迷走反应的心电图表现

   3.混合型:既有血压下降,同时伴有明显的心率减慢(图5、6)。

图5  基础倾斜试验混合型迷走反射的血流动力学表现

图6 硝酸甘油激发倾斜试验心脏抑制型迷走反射的血流动力学表现

   (三)直立倾斜诱发其它病理性反应

   1. 直立性低血压(orthostatic hypotension,OH):也称体位性低血压(postural hypotension)是指体位变为直立位后3min内,收缩压下降值>20mmHg或收缩压绝对值<90mmHg,舒张压下降值>10mmHg,同时伴有低灌注的症状。心率常反射性增高。

   2. 自主神经反应障碍:在直立倾斜过程中,血压进行性下降,至出现低灌注的症状。心率无反射性增高。

   3. 体位性心动过速:直立倾斜10min内心率达到120bpm,或增加值大于30bpm,而血压下降<20/10mmHg。

   4. 心脏变时功能不良:倾斜过程中心率增加小于5bpm。

   四、直立倾斜试验的适应证及禁忌证

   (一)明确适应证

   1.高危环境下的单次不明原因晕厥(如发生或可能造成机体损害或从事高危职业),或反复晕厥而无器质性心脏病,或虽然存在器质性心脏病但排除了心脏性晕厥。(I B)

   2.证明患者有反射性晕厥易感性的临床价值时(I C)

   3.用于鉴别反射性晕厥与体位性低血压性晕厥(IIa)

   (二)相对适应证

   1.晕厥时伴有搐搦症状与癫痫鉴别诊断。(IIb)

   2.可用于评价不可解释的反复摔倒及精神性疾病。(IIb)

   (三)禁忌证

   1. 严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄患者

   2. 重度二尖瓣狭窄患者。

   3. 冠状动脉近端严重狭窄患者。

   4. 严重脑血管疾病的晕厥患者。 
   欧洲心脏病学会还建议: = 1 \* GB3 \* MERGEFORMAT ①直立倾斜试验不用于评价治疗效果; = 2 \* GB3 \* MERGEFORMAT ②缺血性心脏病不用异丙肾激发倾斜试验。


    2013/7/18 15:32:17     访问数:1550
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2014/3/23 9:49:57
张永华:很好,学习了。
2013/7/21 15:37:29
王维勇:老方法了,温习
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