覆膜CP支架治疗主动脉缩窄的临床应用研究

摘要目的:探讨覆膜(Cheatham-Platinum,CP)支架治疗青少年及成人先天性主动脉缩窄的临床应用价值。 材料与方法:回顾分析2005年4月至2012年6月期间,接受覆膜CP支架介入治疗的23例主动脉缩窄患者(男性17例、女性6例),平均年龄12~29岁(19.79±5.16岁),平均体重36~65kg (52.74±8.33kg)。患者术前经主动脉CTA检查,主动脉缩窄段平均直径4.2~11.7mm (6.53±1.89mm),缩窄段平均长度5~23mm (14.63±4.64mm)。由股动脉穿刺入路置入装有支架的球囊导管,确切定位后扩张(Balloon In Balloon,BIB)球囊释放覆膜支架。 结果:23例主动脉缩窄患者覆膜CP支架均成功植入,两例患者合并动脉导管未闭。术前缩窄段平均收缩压力阶差(63.8±17.6)mmHg(1mmHg=0.133Kpa),术后缩窄段平均收缩压力阶差降至(6.47±2.12)mmHg;术后主动脉缩窄段直径增至(21.78±3.19)mm。随访3~12个月,除两例患者术后需继续控制血压外,余患者无上下肢压力阶差及高血压表现。复查CT示缩窄段管腔未发生再狭窄及其它并发症。结论:覆膜CP支架对治疗青少年及成人主动脉缩窄的近期疗效满意,远期效果有待进一步观察。

关键词 主动脉缩窄 覆膜CP支架 BIB球囊 介入治疗

   主动脉弓缩窄(Coarctation of the aorta,COA)通常发生在主动脉弓降部、左锁骨下动脉远端和动脉导管连接处,已成为临床上一种常见的先天性心脏畸形,占先天性心脏病的5%~8%[1-2]。多见于男性,男女比例为3~5:1,可单独存在,心脏外科手术也可引起主动脉缩窄。50%以上的患者常伴有其它先天性心血管畸形,主要为动脉导管未闭、室间隔缺损、二瓣型主动脉瓣等。临床上,对于收缩期上下肢动脉压力阶差>20mmHg(1mmHg=0.133Kpa),并结合相应的影像学改变即可诊断先天性主动脉缩窄[3-4]。CoA可根据发病年龄、缩窄部位、与动脉导管位置关系或伴发的异常进行分型。经典分型为导管前型、导管后型、导管周围型。由于CoA常为导管周围型,目前建议不再使用经典分型[5]。目前根据临床实用[6],常分为两型“单纯型”和“复杂型”。单纯型又叫成人型,缩窄位于主动脉峡部,不合并动脉导管未闭及其他畸形。复杂型又分为两个亚型:①婴儿型COA,不典型COA。单纯型主动脉缩窄患者30岁以后症状明显,如不治疗,患者平均寿命仅40岁,通常死于心力衰竭、主动脉破裂、感染性心内膜炎、颅内出血等并发症[7-8]。
   1944年Crafoord[9]首次报道手术治疗主动脉缩窄成功后,外科手术一直以来为治疗主动脉缩窄的主要方法。然而传统手术的病死率和并发症发生率相对较高,随着外科手术技术不断改进死亡率有所减低[10、11]。近年来随着介入技术的不断发展,介入治疗在先天性心脏病治疗方面取得了迅速发展。特别是近10年来,专门设计治疗与先天性心脏病(CHD)相关的血管梗阻性疾病的NuMED 支架(Cheatham-Platinum,CP)和双球囊(Balloon-In-Balloon,BIB)导管日益引起临床医生的关注[12、13]。笔者回顾分析7年间使用CP支架治疗的23例CoA病例并总结如下。

材料与方法

1. 一般资料 回顾性分析2005年4月至2012年6月共23例经CP覆膜支架治疗的CoA病历。其中男性17例,女性6例;年龄12~29岁,平均19.79±5.16岁;其中单纯成人型主动脉缩窄21例(91.3%,21/23),合并动脉导管未闭2例(8.7%,2/21),无合并其他心内畸形,无合并严重肺动脉高压。术前依据MSCTA主动脉成像测量主动脉缩窄部近端正常主动脉直径。

2. 方法 局麻下行股动脉穿刺插管后,以超滑导丝导入5F猪尾导管至主动脉缩窄段近端主动脉弓水平,测定跨缩窄部压力阶差,然后以左前斜位45°行升主动脉造影。依据升主动脉造影精确测量主动脉缩窄段及缩窄段远端及近端主动脉直径,测量结果与MSCTA相同【图1】。将CP支架固定于NuMed BIB球囊上,球囊直径不大于缩窄端近心端主动脉弓直径,CP支架长度覆盖全部缩窄段。沿加硬导丝送入14 Fr的输送鞘通过狭窄段,将带有NuMed BIB球囊的CP覆膜支架送入降主动脉,造影准确定位。以6atm预扩内球囊,手推造影剂确定球囊支架的位置,使CP支架球囊中央恰好跨于缩窄段。将外球囊扩至8atm,充分扩张支架。再次造影确定扩张效果及测量支架两端压力阶差【图2-4】。

3. 统计学方法 计量资料均以均数 标准差表示:计数资料以频数(率)表示。

结果
   23例主动脉缩窄患者,术前跨缩窄段压力阶差63.8±17.6mmHg,术后跨缩窄段压力阶差6.47±2.12mmHg;术前缩窄段最窄处直径6.53±1.89mm,术后直径增至21.78±3.19mm。支架位置良好,未见移位、断裂、主动脉夹层、动脉瘤等并发症。随访3-12个月,除两例患者仍需继续控制血压外,余患者上下肢血压均恢复正常,增强CT示缩窄段管腔均明显改善【图5】。

讨论
   自1991年,O’Laughlin[14] 等首次成功使用球囊扩张式支架治疗1例主动脉缩窄成功后,随着介入技术的不断发展,腔内治疗术获得广泛的好评。CoA的介入治疗包括球囊扩张血管成形术(balloon angioplasty,BA)和支架置入术(stent implantation,SI)。2008年美国心脏病学会及心脏学会(ACC/AHA)指南[15]推荐,对成人CoA采取介入治疗的情况有:①缩窄近远端动脉峰压差≥20mmHg,或≤20mmHg但有明显缩窄或侧支血流的影像学证据;②再发或不连续的缩窄且动脉压差≥20mmHg。BA是应用球囊扩张使血管腔扩大,操作简单,见效快,但会损伤缩窄段主动脉壁内膜及部分中膜。以单一BA治疗CoA病例纤维瘢痕组织可使狭窄段扩张后回缩,造成较高的再缩窄发生率(10%~15%)和动脉瘤形成可能,在儿童和婴儿CoA病例中发生率更高[16-19],其应用受到限制。与BA相比,SI是利用血管内支架扩开狭窄的动脉,支架对血管壁的持续支撑可有效防止再狭窄发生。然而裸支架植入损伤主动脉壁而产生夹层、动脉瘤等并发症的问题依然存在。对于SI并发症,Golden等[20]回顾了先天性心血管介入研究联盟 (Congenital Cardiovascular Interventional Study Consortium,CCISC)统计的2002年至2007年间来自17个机构的565份CoA支架置入病例,其中支架植入后压力阶差<20 mmHg,占全部病例的97.9%。急性并发症发生率81/565(14.3%),包括动脉瘤形成(6/565,1.1%),内膜撕裂(8/565,1.4%),夹层(9/565,1.6%),支架移位(28/565,5%),气囊破裂(13/565,2.3%)和外周血管并发症包括脑血管意外(17/565,3.1%)。Forbes[21]总结多中心研究的588例支架治疗CoA病例中期疗效发现,16例出现支架内再狭窄(16/588,2.72%)。因此,术后再狭窄是需要考虑的问题。覆膜支架治疗主动脉瘤取得成功后,被引入到主动脉缩窄的介入治疗中,有效的解决了经皮球囊扩张术及裸支架置入术中损伤主动脉壁而产生夹层、动脉瘤等并发症的问题,明显提高了支架置入术的安全性,拓宽CoA的治疗指征[22-23]。
   NuMED CP支架是专门用于治疗青少年及成人主动脉缩窄的新型支架系统。它属于球囊扩张式支架,主要由NuMed BIB球囊和NuMed CP支架组成。BIB球囊是双球囊导管(Balloon-In-Balloon,BIB catheter),CP支架是由铂金材料制成,外覆聚四氟乙烯膜。覆膜CP支架不仅对预防再狭窄有利,其特点还包括:扩张后支架强度高,同时合金材料可塑性强,边缘圆钝对主动脉壁嵌压小;可扩张范围大,缩短率小;既往的球囊充分扩张支架后可导致支架近端和远端呈喇叭状张开,非常容易损伤主动脉壁,而且扩张过程中支架可能出现移动,导致支架定位不准或者移位。选用BIB球囊由内外双球囊膨胀,即使大力高压扩展,支架也不会出现中间小、两端大的形状, 且有助于支架定位, 当扩张内囊发现支架位置不理想时, 还可以进一步调整支架位置, 从而有助于减少并发症出现。从而降低了血管及球囊的损伤几率;因支架外覆聚四氟乙烯膜,可有效避免局部主动脉瘤或主动脉夹层等并发症。目前,CP球囊扩张式覆膜支架已广泛用于临床[12-13、24]。
   本组病例结果显示,23例患者均成功进行了覆膜CP支架植入术,覆膜CP支架具有良好的短期和中期效果。其中两例患者合并PDA,覆膜CP支架植入封闭PDA主动脉侧,造影示左向右分流消失。1例患者由于主动脉弓发育不良,CP支架植入缩窄段扩张后压差仍高于10mmHg,追加一枚裸支架塑形。术后复查CTA显示支架形态、位置良好,均未出现支架移位、断裂、再狭窄、主动脉夹层及动脉瘤等严重并发症。两例患者仍存在高血压,予以药物维持降压治疗,尚需随诊观察。笔者分析其原因考虑:1例是因为有原发性高血压家族史,另一例是由于主动脉弓缩窄导致腹主动脉长期缺血,肾脏相关“肾素-血管紧张素-醛固酮”系统功能异常,狭窄解除后系统调节无法在短期内恢复,患者仍会有持续高血压表现。
   覆膜CP支架存在阻断主动脉分支动脉血流灌注的风险。如阻断脊髓动脉可导致严重的神经系统并发症,如截瘫。然而,脊髓动脉通常起自降主动脉横膈水平以下(第9胸椎以远,>90%以上),因此脊髓动脉阻断不可能发生。此外,当主动脉弓发育不良累及左锁骨下动脉时,覆膜CP支架可以与裸支架组合应用。本组1例主动脉弓发育不良患者,覆膜CP支架植入后压力阶差仍保持35mmHg。植入一个长裸支架部分重叠CP支架释放后,压力梯度消失,左锁骨下动脉血流通畅。
   覆膜CP支架治疗主动脉缩窄的局限性在于现有的支架及推送器为8F—12F,股动脉内径的要求不适于儿童。即使是年龄较大儿童,该尺寸范围的鞘也会导致股动脉损伤。因此,输送系统的技术改进将会扩大支架治疗主动脉缩窄的适应范围。对于年幼的患者,由于主动脉仍存在生长发育,支架植入会造成支架段的相对再狭窄。因此生物降解支架及可生长支架的研究将会解决这一问题,前者能逐渐自动降解,消除金属支架不随生长发育而增大的不足,还能保护受损内膜,减少并发症。后者由两个对称的半个不锈钢支架构成,以可吸收线连接成一完整支架,可反复扩张,但术后常需多次经皮球囊扩张术或再次支架置入术[25-26]。
覆膜CP支架植入术治疗CoA是一种安全而有效的方法,笔者结合临床经验总结如下:①主要适用于10岁以上的患者(主动脉血管发育基本或完全成熟);②可以有效地应用于治疗相关并发症如夹层动脉瘤,减少术后再狭窄的发生率;③可用于治疗严重和复杂的主动脉疾病如再缩窄段附近的闭锁或缩窄;④CoA合并PDA可以一站式处理。
   总之,覆膜CP支架植入术是治疗青少年及成人主动脉缩窄安全、有效的方法,近期效果满意,远期效果有待于长期的随访观察和更多病例数的研究。

图1 患者,男,18岁,劳累后气急、心悸,高血压,上下肢血压阶差35mmHg, 术前胸主动脉造影示弓降部主动脉缩窄

图2 CP支架到缩窄段位置后再次造影并精确定位

图3 BIB内球囊扩张后造影定位

图4 CP 植入后再次造影示支架位置良好,狭窄解除,直径扩张至19mm,缩窄段压差消失

图5 术后12个月复查CTA显示支架形态位置良好
参考文献
[1]. Rao PS.Coarctation of the aorta. Semin Nephrol.1995, 15:87-105.
[2]. Mei-Hwan Wu, Hui-Chi Chen, Chun-Wei Lu, et a1. Prevalence of Congenital Heart Disease at Live Birth in Taiwan. J Pediatr, 2010, 156: 782-785.
[3]. 刘玉清,主编.心血管病影像诊断学.第2版.合肥:安徽科学技术出版社,2000:577.
[4]. 姜涛,杜靖,张兆琪,等.先天性主动脉缩窄并缩窄后动脉导管未闭的MRI诊断.心肺血管病杂志2004,23:12-14.
[5]. Abbruzzese PA,Aidala E.Aortic coarctation:an overview.J Cardiovasc Med(Hagerstown),2007,8:123-128.
[6]. 杨俊峰,周其文,陈宝田,等.54 例主动脉缩窄的外科治疗.心肺血管病杂志,2000,19:244-247
[7]. Rosenthal E. Coarctation of the aorta from fetus to adult:curable condition or lifelong disease process? Heart, 2005, 91: 1495-l502.
[8]. Levelt E, BellengerNG. Complication of aortic coarctation repair surgery. Heart, 2009, 95: 1090.
[9]. Backer CL,Mavroudis C. Coarctation of the aorta. //Mavroudis C,BackerCL.Pediatric cardiac surgery.3rd.Louis:Mosby,Inc,2003 :227-246
[10]. Como AF, Botta U, Humi M,et a1.Surgery for aortic coarctation:a 30 years experience. Eur J Cardiothorac Surg,2001, 20:1202-1206.
[11]. 刘愚勇,张宏家,王晓龙,等。成人型主动脉缩窄的外科治疗.心肺血管病杂志,2008,27:199-200.
[12]. Cheatham J P. NuM ED cheatham platinum stents: role in the management of congenital heart defects.// Rao PS Kern MJ. Catheter based devices for the treatment of non-coronary cardiovascular disease in adults and children.Philadelphia: Lippin cott Williams & Wilkins, 2003:353-368.
[13]. Cheatham JP. Stenting of coarctation of the aorta.Catheter Cardiovasc Interv,2001,54: 112-125.
[14]. O’Laughlin MP, Perry SB, Lock JE, et a1. Use of endovascular stents in congenital heart disease.Circulation,1991, 83:1923-1939.
[15]. Warnes CA, Williams RG, Bashore TM,et al.ACC/AHA 2008
guidelines for the management of adults with congenital heart disease a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Develop Guidelines on the Management of Adults With Congenital Heart Disease).Developed in Collaboration With the American Society of Echocardiography,Heart Rhythm Society,International Society for Adult Congenital Heart Disease,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,and Society of Thoracic Surgeons.J Am Coll Cardiol,2008,52:e1-e121.
[16]. Singer MI,Rowen M,Dorsey TJ.Transluminal aortic balloon angioplasty for coarctation of the aorta in the newborn. Am Heart J, 1982, 103:131-132.
[17]. Parra-Bravo JR, Reséndiz-Baderas M, Francisco-Candelario R,et a1. Balloon angioplasty for native aortic coarctation in children younger than 12 months:immediate and medium-term results. Arch Cardiol Mex, 2007, 77:217—225.
[18]. Okur F, Tavli V, Saritas T, et a1. Short-and mid-term results of balloon angioplasty in the treatment of aortic coarctation in children. Turk Kardiyol Dem Ars. 2008, 36: 26-31.
[19]. Suárez de Lezo J,Pan M, Romero M,et al.Percutaneous interventions on severe coarctation of the aorta:a 21-year experience.Pediatr Cardiol,2005,26:176-189.
[20]. Golden AB,Hellenbrand WE.Coarctation of the aorta:stenting in children and adults.Catheter Cardiovasc Interv,2007,69:289-299.
[21]. Forbes TJ,Moore P,Pedra CA,et al.Intermediate follow-up following intravascular stenting for treatment of coarctation of the aorta. Catheter Cardiovasc Interv,2007,70:569-577.
[22]. Tzifa A, Ewert P, Brzezinska-Rajszys G, et a1. Covered Cheatham-platinum stents for aortic coarctation:early and intermediate-term results. J Am Call Cardio1, 2006, 47:1457-1463.
[23]. Bruckheimer E, Dagan T, Amir G, et al. Covered cheatham-platinum stents for serial dilation of severe native aortic coarctation. Catheter Cardiovasc Interv ,2009, 74:117–123.
[24]. 黄连军,俞飞成,蒋世良,等。覆膜Cheatham-Platinum支架置入治疗主动脉缩窄的疗效评价。中华放射学杂志,2006,40:1195-1196.
[25]. Peuster M, Wohlsein P, Brugmannn M, et al. Long-term results after implantation of NOR-I biodegradable metal stents into the descending aorta of New Zealand white rabbits (Abstract). Cardiol Young,2000, 10(Supple.2):3.
[26]. Ewert P, Peters B, Nagdyman N, et al. Early and mid-term results with the Growth Stent--a possible concept for transcatheter treatment of aortic coarctation from infancy to adulthood by stent implantation? Catheter Cardiovasc Interv,2008, 71:120-126.

    2013/7/17 17:24:38     访问数:2452
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏