左房形态与猝死

脑卒中是房颤的主要危害之一,大部分房颤致卒中的血栓来源于左心耳。目前房颤的治疗中,抗凝治疗已成为最重要的一线治疗。CHASD2评分是临床常用于评估房颤病人是否需华法林抗凝的标准。但对CHASD2评分0-1分的病人是否抗凝仍不确定,且CHASD2评分2分以上的病人中,相当一部分病人属于出血高风险的病人,对这些病人是否有CHASD2标准以外的指标来进一步预测卒中的风险并指导抗凝。近年的临床研究显示左心耳形态与卒中的发生存在密切关系,可为临床提供另一有用指标。

一、左心耳的结构与功能

(一)左心耳的结构   左心耳是妊娠第3周形成的左心房原始胚胎芽的残余物,是左心房向右前下方延伸的突出部,呈狭长弯曲的腔室,有一狭窄的尖顶部,左心耳边缘有多个深陷的切迹使其呈分叶状(图3-6-1)。左心耳口部心肌细胞成分稀少,其内膜仅由富含弹性纤维的胶原层和少量散在的平滑肌细胞组成,体部则含有大量的心肌细胞,形成丰富的梳状肌及肌小梁,凹凸不平。左心耳口部心肌细胞少的解剖特点使其成为潜在的折返性心律失常的关键的传导区,其发达的肌束与左房内的优势传导束如Bachmann束存在传导通路是自律性心律失常的好发部位,体部的特征则使其成为易形成血栓的解剖学基础。



图3-6-1 左心耳的解剖图

(二)左心耳的功能   ①收缩功能:窦性心律时,左心耳有规律的收缩舒张功能,其收缩功能远强于其他的左心房结构,顺应性也优于左心房,对缓解左房压力和容积,保证左室充盈起重要的作用。②内分泌功能:左心耳是心房尿鈉肽(ANP)的重要分泌组织。动物实验显示切除狗的双心房后,急性容量的增加不能使ANP随之升高。左心耳还参与B型尿鈉肽(BNP)的分泌。

二、房颤时左心耳结构与功能的改变

(一)结构的改变   房颤时左房压力增大,导致左心耳内径、面积、容积增大,持续的房颤使左心耳的心肌细胞呈“冬眠”样改变,即心肌细胞显著增大,心肌内肌纤维丧失,糖原聚集,线粒体形态、大小发生变化,肌质断裂,从而导致左心耳及心肌细胞扩大,出现各种形态的增大的左心耳。

(二)功能改变   房颤时左心耳心肌收缩功能下降,失去有效的规律收缩且出现不规律的颤动,每次颤动不一致。左心耳内向收缩运动难以引起足够的左心耳排空,左心房的血液也不能排空导致血流淤滞,加上左心耳天生的解剖结构特点为内壁凹凸不平。在窦律时左心耳有正常规律的收缩时不易形成血栓,当房颤时左房收缩功能丧失,则有利血栓形成。因此房颤发生血栓卒中的原因中,左心耳的结构与功能改变是重要因素。

三、左心耳形态与卒中关系的研究

2012年和2013年发表了两个研究,分别分析左心耳形态可否作为卒中的预测因子。

Di Biase等对932例药物难治性房颤计划接受导管消融的患者进行研究,应用计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)三维(3D)重建的左房和左心耳对不同左心耳形态进行分类,分析与既往卒中/短暂性脑缺血(TIA)的关系。

左心耳形态分为四个不同的形态:鸡翼形(左心耳发出后,在近端或中间处有个明显的弯曲,或左心耳口一定距离后有个向后的折叠。这种类型的LAA可能有次级分叶)、仙人掌形(有明显的中心部分,并有次级分叶向上和向下延伸)、风向袋形(左心耳主要成为带状,有足够的长度。位置和数量各异次级甚至三级分叶从带状心耳发出)和菜花形(呈整体长度有限且内部结构复杂的特点。在LAA口部呈不规则形状(椭圆形或圆形)缺乏明确的中心部分,分叶的数目不定),其中鸡翼形占多数,占48%(图3-6-2)。




图3-6-2  四种类型的左心耳形态

左侧为CT影像,右侧为核磁共振影像

各型左心耳与卒中的关系分析显示:

(一)923例中78例(8%)有卒中史   不同形态的左心耳卒中的发生率有明显的区别。形态呈鸡翼形的患者,卒中/TIA的风险较其余三型显著减少,术前的卒中/TIA患病率:鸡翼形4%,仙人掌形12%,风向袋形10%,菜花形18%(图3-6-3)。非鸡翼形的卒中发生率是鸡翼形的3倍(12%vs4%)。



图3-6-3. 四种类型的左心耳形态术前卒中/TIA的发病率

OR:相对风险比

(二)在CHASD2评分0-1分的患者中,非鸡翼形患者左心耳血栓栓塞事件的风险较鸡翼形显著增加了近6倍(图4)。



图3-6-4  鸡翼型与非鸡翼型左心耳CHADS2评分0-1的患者术前卒中的发病率

(三)在校正了CHASD2评分、性别、房颤类型等多变量的回归模型中,鸡翼形79%没有卒中/TIA病史。

 (四)菜花形左心耳卒中的风险最高,有卒中史的病人44%呈菜花形,相反没有卒中史者仅有28%呈菜花形。

(五) CHASD2评分≥2分,鸡翼形9%,非鸡翼形18%。卒中的发生率鸡翼形29%,非鸡翼形46%但两组比较未达统计学意义(P=0.061),分析原因可能与病例数较少(仅14%)有关。

该研究结果表明:左心耳的形态与卒中的发生有密切关系,左心耳的形态呈鸡翼形者较少发生卒中,非鸡翼形尤其是菜花形的卒中风险大。在CHASD2评分为低风险者,左心耳形态更凸显是卒中/TIA的强大预测因素。

Kimura T等也对房颤病人的左心耳形态进行研究。该研究入选80例曾行房颤射频消融术患者(30例既往有卒中史,50例无卒中)。应用计算机断层扫描(CT)对不同左心耳形态进行分类,左心耳的形态也分为四型:鸡翼形、仙人掌形、风向袋形和菜花形。结果显示:卒中组和无卒中组平均CHASD2积分无明显差异。菜花形左心耳卒中的发生率高,在校正了CHA2SD2-VaSc积分后的logistic回归分析显示:菜花形左心耳是卒中的独立预测因子。而左房的大小、左心耳血流流速、左心室功能及血清BNP无法预测卒中的发生。其中8例(26.7%)卒中患者CHA2SD2-VaSc积分为0。提示CHA2SD2-VaSc积分在预测卒中风险时的局限性及左心耳形态可用于预测卒中的发生。

四、房颤脑卒中的预防

(一)长期抗凝  特别是CHASD2或CHA2SD2-VaSc评分≥2分应长期抗凝。

(二)闭塞左心耳  包括外科手术和介入治疗。

外科闭塞左心耳,可分为经胸或经胸腔镜直视下切除或结扎左心耳,缺点为左心耳闭塞不完全。

经皮介入治疗封堵左心耳为近年来发展起来的新技术,其应用封堵器封堵左心耳。适应证为:①房颤时间>3个月,持续性房颤或是长期持续性和永久性非风湿性瓣膜性房颤患者;②>18岁;③CHA2SD2-VaSc评分≥2分;④HAS-BLED评分≥3分;⑤可长期服用氯比格雷和阿司匹林;⑥有华法林应用禁忌症或无法长期服用华法林。目前由于器械的进步特别是近期WATCHMAN封堵系统的应用已显示其安全有效,创伤小的特点。但仍需大样本的研究证实。

(三)避免血栓进入血液循环的关键部位。

五、总结

房颤病人90%以上的栓子来源于左心耳,这已经食道心脏超声所证实。CHASD2评分是指导临床在选择抗凝治疗策略时有效的标准,为了进一步减少房颤患者卒中的风险,欧洲指南又提出CHA2SD2-VaSc评分,增加了需抗凝的人群。但不管是CHASD2或CHA2SD2-VaSc评分≤1分的患者仍有发生卒中的风险,其抗凝和抗血小板治疗尚无共识。而CHASD2或CHA2SD2-VaSc评分≥2分的患者并不都会发生卒中且相应的这些人群中HAS-BLED评分≥3分者多,出血的风险大。如何进一步平衡卒中和出血的风险,筛选出CHASD2或CHA2SD2-VaSc评分≤1分中的卒中高危患者和CHASD2或CHA2SD2-VaSc评分≥2分中的低危患者值得探讨。最近的研究表明左心耳形态是强大的脑卒中/TIA的预测因子,特别有助于识别“低危”中需抗凝治疗的患者,以进一步减少卒中和出血的发生。左心耳形态可纳入房颤患者的管理,非鸡翼形特别是菜花形的患者脑卒中/TIA的风险大,需要更积极的抗栓治疗。这些研究的成果有重要的临床价值,值得进一步研究。

(林荣 吴兵)



    2013/7/17 16:31:21     访问数:1925
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2013/7/24 15:24:55
张永华:很好,学习了。
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