腔内修复术治疗外伤性主动脉破裂(附17例报告)

[摘要] 目的 总结腔内修复术治疗外伤性主动脉破裂的经验。 方法 本组17例均行腔内修复术:在全麻或局麻下均经右侧股总动脉入路将直径26~30mm支架人工血管置于主动脉破裂处,其中10例使用国产Hercules支架(上海微创制造),7例使用Valiant支架(美敦力制造)。 结果 本组17例全部治愈。手术时间50~70分钟。17例均获得随访,随访时间5~24月。随访期内无死亡病例,术后2~5月复查CT见主动脉周围无造影剂外溢,主动脉周围血肿消失。 结论 腔内修复术治疗外伤性主动脉破裂安全、简单、效果明确。

[关键词] 主动脉破裂; 胸部钝伤; 腔内修复; 血管外科手术
Endovascular repair for traumatic aortic rupture ZHU Yun-feng, ZHANG Xiao-ying, Zhu Yong-bin, Wu Yuan-bing, Ge hong-wei. Department of Vascular Surgery, Third Affiliated Hospital of Soochow University, Changzhou 213003, China
[Abstract] Objective To evaluate endovascular repair for traumatic aortic rupture. Methods Between February 2008 and January 2012, 17 patients suffering from acute traumatic aortic rupture received endovascular repair and general or local anesthesia in our hospital. Stent graft were placed at the site of thoracic injury via right iliac-femoral artery. Results 17 patients all recovered. Operation time ranged from 50 to 70 minutes. Postoperative all patients were followed-up from 5 to 24 months and none died during the period. No leakage of contrast medium from the aorta isthmus and complicated mediastinal hematoma was found in computerized tomography scan in 2 to 5 month after operation. Conclusions Endovascular repair for traumatic aortic rupture is simple, safe and effective. The selection criteria would be refereed to following situation: the combined injuries and the economic situation of patients, the equipments of hospital and operator’s skill for open surgery or endovascular repair.

[Key words] Thoracic aorta rapture; Blunt chest trauma; Endovascular repair; Vascular surgical procedures

   2008年2月至2012年12月,我院共收治17例外伤性主动脉破裂患者,均行腔内修复术,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料
   男性16例,女性1例。年龄18~55岁。均为胸部钝伤(15例为车祸减速伤,1例为高处坠落伤,1例为滚筒甩伤)。有明确胸部损伤包括肋骨骨折、血气胸者3例,腹腔脏器损伤伴血腹2例,骨盆骨折或四肢骨折2例。12例于伤后4h 内急诊入院,1例于伤后20小时由外院转入。2例伤后早期有休克征象。术前螺旋CT显示主动脉弓、降主动脉连接处造影剂外溢,合并纵隔血肿或血胸。

1.2 手术方法
   明确诊断后即积极行术前准备,急诊行主动脉腔内修复术。6例全身麻醉1例局部麻醉。10例使用微创公司Hercules支架,7例使用Medtronic公司 Valiant支架。取右腹股沟纵切口分离股总动脉3cm,Seldinger技术穿刺股总动脉,置5F导管鞘。Pigtail标记导管上行至升主动脉造影。术中发现7例主动脉破裂口均位于主动脉弓和降主动脉连接处,距离左锁骨下动脉出口约20~30mm。通过超硬交换导丝将支架输送器送达主动脉弓部释放支架。16例过程顺利,1例因主动脉弓弧度过小导致输送器头部无法通过。将导引用超硬导丝插入无名动脉及右锁骨下动脉,使输送器软头进入无名动脉。当支架覆膜部分近端标记位于破裂处与左锁骨下动脉之间时释放支架。退出输送器后再次行主动脉造影。

2 结果
   手术时间50~70分钟。16例术后造影破口封闭满意,无内漏,术后两周复查胸片显示支架位置良好,无移位及变形。1例主动脉弓弧度过小者发现有Ⅰ型内漏,考虑系弓降部角度过小所致。术后两周复查胸部对比增强CT未发现内漏,支架无移位。无围手术期死亡病例。无截瘫并发症。17例均获得随访,随访时间5~24月。随访期内无死亡病例。术后2-5月复查 CT见主动脉周围无造影剂外溢,主动脉周围血肿消失。

3 讨论
   外伤性胸降主动脉损伤是主动脉壁部分或全层裂开或断裂,大部分主动脉破裂入胸膜腔内者来不及送入医院抢救而死亡,院前死亡率高达80%【1】。多见于胸部钝伤,尤以交通事故减速伤多见。由于主动脉峡部动脉韧带附近位置固定,而主动脉弓位置相对不固定,人体急减速时弓部前移易导致弓、降连接处撕裂,本组17例中16例主动脉破裂口位于此处。主动脉内高压血流通过主动脉破口流出,完全破裂者在几分钟内死亡,部分破裂者依靠纵隔胸膜包饶形成纵隔血肿而赢得抢救时间。该类患者如不能得到及时的诊断和有效的治疗,随着纵隔内压力增高、血肿的增大最终完全破裂而死亡。
   胸主动脉部分破裂者因症状不明显而容易被其它症状所掩盖导致漏诊,而及早明确诊断对于减小患者的死亡率十分重要。对胸部外伤病人胸片提示上纵隔影增宽者或主动脉弓降部轮廓模糊、主肺动脉窗透亮度降低者,应行胸部增强CT检查。CT血管成像(CTA)在外伤性主动脉破裂诊断中有重要价值,阴性结果即可排除。因此类患者常常为多发伤,CT检查同时可在最短时间内了解患者头颅、腹腔脏器等其他部位损伤情况。
   胸主动脉破裂一旦明确诊断,手术是唯一有效的治疗措施。传统开胸手术创伤大,大量血胸以及纵隔血肿导致主动脉解剖暴露困难,修补及重建难度高;胸主动脉阻断时间过长、范围过大,易导致术后出现截瘫等并发症。Buz等报告其院内死亡率开胸手术组为20%,腔内修复组为7%【2】。腔内修复术避免了开胸巨大创伤,横行钳夹主动脉及心肺转流体外循环,减轻了脊髓及肾脏等重要脏器缺血,近年来已被国外学者应用于治疗外伤性主动脉破裂,此外还因手术出血少、时间短,其安全、有效性优于开放手术【3~4】。本组17例腔内修复手术时间仅50~70分钟。
   我们在施行腔内修复术过程中曾遇到一些困难,1例因主动脉弓弧度过小,支架输送器头部不能顺利通过主动脉弓,在连续尝试几次失败后,我们决定改变常规将输送器头部送入升主动脉的方法,改为进入无名动脉,这样既不会损伤无名动脉,又可以避免输送器头部强行过弓造成继发的主动脉损伤。同样也可以使覆膜支架在预定位置释放成功。1例女性患者股总动脉及髂外动脉远段内径仅6mm,而直径28mm支架输送器外径为20F(6.3mm), 输送器通过股总动脉及髂外动脉十分困难。我们用2%利多卡因在动脉周围作局部封闭以解除动脉痉挛,仅分离股总动脉远端和近端以可上血管阻断钳为度。这可避免过度分离加重血管痉挛,也可因与周围组织未分离而增强抗牵拉能力,避免在输送器进入股总动脉及髂外动脉时因过度牵拉导致血管损伤甚至断裂。当髂、股动脉管径过小,输送器无法进入时,我们建议采用经腹主动脉入路较为安全。
   外伤性主动脉破裂患者及时、全面、正确的诊断和选择合适的手术时机、方法是十分重要的。腔内修复术治疗外伤性主动脉破裂安全、简单、效果明确。选择手术方式要根据各方面情况全面分析,包括患者合并多发伤的情况、患者的经济状况、医院的设备条件及手术者的手术熟练程度等因素决定。腔内修复术治疗外伤性主动脉破裂在我国还处于起步阶段,更多的经验还有待各位学者去探讨和总结。

参考文献
[1] Vidal-González P, Mussan-Chelminsky G, Kunz-Martínez W, et al. Endoluminal treatment for traumatic aortic rupture. Case report and literature review. Cir,2007,75(4):297-302.
[2] Buz S, Zipfel B, Mulahasanovic S, et al. Conventional surgical repair and endovascular treatment of acute traumatic aortic rupture.. Eur J Cardiothorac Surg,2008 ,33(2):143-151.
[3] Makaroun MS, Dillavou ED, Kes ST, et al. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms: results of the phase II multicenter trial of the Gore TAG thoracic endoprosthesis. J Vasc Surg,2005,41(1):1–9.
[4] Inglese L, Mollichelli N, Medda M, et al. Endovascular Repair of Thoracic Aortic Disease With the EndoFit Stent-Graft: Short and Midterm Results From a Single Center. J Endovasc Ther,2008,15(1):54-61.

    2013/7/16 15:38:04     访问数:955
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