心肌梗死后室性心动过速的治疗进展

   随着近些年来冠心病急性心肌梗死发病率的逐年增高,心肌梗死后出现相关的心律失常也逐渐引起关注,在梗死后相关的心律失常里,室性心动过速是比较常见的心律失常之一,文献报道大约有2-5% 的心肌梗死患者可出现单形性持续性室速,这类患者有较高复发率和死亡率。因此,对于心肌梗死后室性心动过速的治疗,在临床上越来越得到重视并获得了较好的疗效,本文将逐一进行介绍。
1 心肌梗死后室性心动过速的发生机制
  心肌梗死后的局部心肌可形成坏死心肌的疤痕区、缺血区和正常心肌的混合区域。而心肌坏死区域边缘的心肌细胞的电生理状态和性质明显不同。使不同心肌组织间电传导存在着各向异性,容易发生折返现象。在坏死心肌与存活心肌之间形成多个疤痕岛,构成复杂的电传导径路或环路,因而折返时传导的路径也常不规则,形成多途径、复杂的折返,经典的术语称其为“8”字折返,这种心肌梗死部位形成的“8”字折返的室性激动,存在多个峡部和出口,可能位于心内膜下,也可位于心肌组织中或心外膜下。这就为射频消融治疗提供了治疗方向。
  另外,Sasano等[2]转染突变的HERG基因是从人体海马cDNA文库中克隆出来。主要编码快速延迟整流钾通道(Ikr),Ikr是心室肌细胞复极的主要电流,当HERG基因发生错义突变时,使Ikr通道的功能减退,心肌细胞的复极时相延长。该研究中将已有突变的HERG基因转染到局部心肌细胞,使心肌细胞的Ikr通道发生的功能障碍,结果心肌细胞复极电流明显减慢,动作电位时程延长,则心室的复极时相延长。有效不应期延长,产生类似III类抗心律失常药物的作用。?
2 心肌梗死后室性心动过速的治疗
2.1抗心律失常药物
  心肌梗死后室速的发生率,有文献统计在心肌梗死后的11±5天,13%的心梗患者出现非持续性的室速,3%发生持续性室速,甚至在心梗后的第一年里,室速发生率仍高达5%[3],一项评估急性心肌梗死直接PCI治疗的研究(APEX-AMI)中也报告了持续性的室速/室颤的发生率为5.7%。因此对于心肌梗死后早期出现的室性心动过速,抗心律失常药物能够达到终止急性发作的作用
2.1.1单形性室速
  根据2006年ACC/AHA/ESC室性心动过速指南建议:发生单形性室速时推荐的治疗方法是电复律是Ⅰ类适应证,Ⅱ类指征是稳定的持续性单形性室速患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺,血液动力学不稳定的持续性单形性室速患者,如电转复效果不佳或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发建议静脉给予胺碘酮,同时血流动力学稳定的持续性单形性患者特别是与急性心肌缺血或梗死相关的,可静脉给予利多可因。
2.1.2多形性室速
   指南建议:Ⅰ类适应证为持续的多形性室速伴血液动力学不稳定时,推荐进行在适当镇静下给予直流电复律,复发的多形性室速,静脉应用β受体阻滞剂有效,尤其是可疑心肌缺血时,Ⅱb类指征则是多形性室速,特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者,不推荐给予静脉利多卡因
2.1.3胺碘酮
   血流动力学稳定的室速发作的治疗应该选择胺碘酮静脉注射,对不伴心绞痛、肺水肿或低血压的持续单形性室速,可使用胺碘酮150mg(或5mg/kg)10分钟内缓慢静注,必要时10~15min重复应用150mg;后行静滴维持:前6小时内按1mg/分速度、后18小时按0.5mg/分速度静滴;24小时内总量不超过2.2g;若胺碘酮无效,β受体阻滞剂静脉注射也是一种选择,尤其在心梗后24小时出现持续性室速的患者中使用,可以降低早期死亡率[7]。另外,服用ACEI/ARB类药物也可以降低梗死后30天的死亡率。
2.2植入型心律转复除颤器治疗
   Framingham研究资料显示,26年间冠心病患者的死因中50%为心脏性猝死(SCD)。而我国每年死于SCD的患者约为54.4万。目前已经有许多研究揭示65%-85%的患者SCD原因为心室颤动或室性心动过速。植入型心律转复除颤器(ICD)可以感知危及生命的 室速和室颤,在其发生的 10-20 s内做出有效的反应,放电除颤,除颤成功率几乎 100%,有效地防止SCD发生。多年来一系列大规模的临床试验已经证实对缺血性和非缺血性心肌病 SCD的一级和二级预防均有显著效果,优于常规药物治疗,大大降低恶性心律失常的死亡率。
 在冠心病患者植入ICD治疗的临床试验中,2007年公布的MADIT-Ⅱ试验[8]显示,ICD治疗使1233例患者SCD风险降低65%-68%,新近对冠状动脉血运重建(CR)与否对ICD预防死亡率的影响研究结果显示:720例ICD患者,分为未行CR组,近2年内未作CR,及近期(<2年)行CR组,随访8年后近期CR组死亡风险(36%)显著低于其他两组(54%,P<0.001)。2011年公布的PreSCDⅡ试验[9]为欧洲19个中心注册试验,评估ICD对猝死一级预防效果。2058例心肌梗死后>4周的患者,46.3%植入ICD,其中952例患者LVEF≤0.40,LVEF正常1106例,随访36个月。结果显示接受ICD治疗者与对照组比较猝死风险降低44%。若在心肌梗死11个月后接受ICD,全因死亡率显著降低。
   2012年ACCF/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南[10]更新中对于梗死后室速植入ICD指征:伴有器质性心脏病的自发的持续性室速,建议植入ICD(I类推荐,B级证据);心肌梗死所致的非持续性室速,LVEF<40%,且心电生理检查能诱发出室颤或持续性室速,建议植入ICD( I类推荐,B级证据)。
   同时仍不能忽视ICD辅助抗心律失常药物的应用:ICD加药物治疗对于所有的高危患者或是伴有血流动力学不稳定的器质性室速都应当是治疗首选,尽管ICD防治恶性心律失常猝死优于AAD,但ICD仍不能完全替代AAD。在著名的AVID试验中,有18%的ICD患者选用了辅助AAD(胺碘酮42%,索他洛尔21%,美西律20%)在有效防治VT/VF时,大大减少ICD放电。辅助选用AAD的理由或潜在益处为:①减少VT/VF发作次数,从而减少ICD电击次数,既延长ICD应用寿命,又提高患者的生活质量;②减慢VT/VF发作时的频率,减少血流动力学紊乱度,降低除颤阈值,增加电击成功率;③预防电风暴,减少不适当的电击等。
3 射频消融
   尽管ICD是心肌梗死后室速患者的首选治疗措施,然而反复发作的室速可导致ICD反复放电,严重影响了患者的生活质量。近年来,对植入ICD的心肌梗死后室速患者进行射频消融被认为是减少ICD放电的有效治疗措施。
3.1心内膜消融
   VTACH试验共纳入107例心肌梗死后心功能减退并有稳定VT患者。随机分为单纯植入ICD组55例,先行导管消融再植入ICD组52例,平均随访22.5个月。于2010年公布了其结果,即30天内无死亡,消融组47%无VT/VF复发,单纯ICD组29%无VT/VF复发(P=0.045);在VT复发的患者中,单纯ICD组平均复发时间为5.9个月,消融组为18.6个月。提示这类患者在植入ICD前预防性进行VT消融,可降低VT复发率和延迟VT发生。
   同是2010年,Euro-VT研究[12]也公布了结果,63例陈旧性心肌梗死患者,近半年有反复VT发作,14例为持续性VT,平均LVEF为30%。导管消融后51例(81%)VT消失。术中1例患者VT转为VF,复苏抢救后恢复,30 d内无死亡,无严重并发症。平均随访12个月,31例(49%)有某种类型的VT复发但频度和严重度明显减轻。2011年霍普金斯大学Kosmidou等报道了心肌梗死后VT患者接受导管消融治疗后VT复发者再次进行导管消融的研究。该研究包括1999年至2010年收治的280例心肌梗死后VT患者,173例为首次消融,另107例以前曾因VT接受过导管消融治疗。两组年龄、心功能和临床状况相似,术后平均随访1年。结果术后1年内VT复发率首次消融组为16.6%,而再次消融组为32.6%(P=0.001),围术期并发症,首次消融组为8.7%,再次消融组为11.2%。多变量分析提示过去消融失败并不影响以后消融治疗的成功。
   新近Yokokawa等进行了一项回顾性临床研究,旨在明确心肌梗死后室速患者射频消融后复发的原因。该研究共入院98例心肌梗死后室速患者,平均LVEF值为27%。所有患者均进行了射频消融术,术后随访根据ICD记录心电图特征及临床表现将室速分成临床型、非临床型及新出现的室速。结果显示:共有76例患者诱发出室速,共诱发出105种临床型室速和620种非临床型室速,通过拖点标测和起搏标测成功定位了,其中75种临床型室速的位点(比例为71%)及278例非临床型室速(比例为45%)。消融后所有患者均未发作临床型室速,63%的患者无任何类型的室速发作。平均随访35个月,34%出现室速复发(33例),其中26例为新出现室速(比例为79%),7例为与以前形态相同的临床型室速(比例为21%)。通过电解剖图发现,室速复发的患者疤痕面积明显大于未复发的患者,分别为93±40cm2和69±30cm2。通过对复发患者的再次消融发现,多数新室速的位点离既往消融位点的距离为6±3mm。研究结论为:心肌梗死后室速复发的患者疤痕面积较大,多数复发的室速是新发的,且位点多在既往消融位点附近。
   因此,提高梗死后室速的成功率和降低复发率成为射频消融治疗的关键。在进行疤痕相关性VT射频消融前,必须仔细地分析患者心律失常12导联心电图,根据心电图推测可能的靶心腔和可能的VT出口位置,传统的激动标测于拖带标测在少数有选择的病例中仍然有其优势,并且有助于理解VT的机制,精确定位VT的出口,在需要进行局部广泛消融的情况下,进行有限的激动和拖带标测有助于确证大致的消融范围。
   在明确VT的出口位置后,目前文献报道有两种消融策略:其一在出口周围的疤痕边缘作线性消融;其二是从出口外的正常心肌或者瓣环等天然阻滞结构向疤痕内作垂直的线性消融,尽可能消融疤痕组织内残存的电位部分和起搏标测较好的部位。
3.2心外膜室性心动过速消融
   心外膜导管消融是近年导管消融的重要进展之一,提高了VT消融的成功率,扩展了适应证。据估计10%-15%的患者,VT折返径路位于心室肌间或心外膜。法国Sacher等最近报道了多中心VT心外膜消融安全性研究。2001年至2007年期间,913例VT患者接受了消融治疗,其中156例施行了心外膜消融(17%)。基础心脏病包括缺血性心脏病51例,非缺血性心肌病39例,ARVD/C 14例,其他心肌病30例。心外膜消融路径,剑突下穿刺136例,剑突下外科切开14例,开胸手术6例。平均随访23个月,消融后71%无VT发生。手术并发症,急性期8例(5%,7例心外膜出血>80 ml,1例冠状动脉狭窄),慢性并发症3例(反应性心包炎,迟发型心脏压塞,冠状动脉阻塞各1例)。
   Della在2011年也报道了VT心外膜研究[15]的安全性:共218名患者入组,其中冠心病85例(39%)、特发性室速心肌病67例(30.7%)、ARVD/C 13例(6%)、肥厚型心肌病5例(2.3%)、其他器质性心脏病48例(22%),其中78例患者为首次接受心外膜消融,156例能稳定诱发室速并成功消融。无术中死亡病例,急性期中出现8例心脏压塞,6例患者死于术后48小时内发生的心电风暴。平均随访17.3±18.2个月,31.4%室速复发,其中34.7%为冠心病患者,20例死亡(心衰12例,猝死2例,心血管外因素6例)。结论为在有丰富临床经验的电生理中心,心外膜消融治疗室速是有效的,经过严格筛选的室速患者,可以采用心外膜消融作为一线治疗。
   目前心外膜室性心动过速的心电图建议标准:①假δ波(≥35ms);②延迟的类本位曲折(至V2峰值>85ms或RS>121ms);③室性心动过速起源相反区域内的Q波;④最大偏转指数(MDI)>0.55。
3.3 三维标测系统的临床应用
   三维标测系统自问世以来较广泛用于引导标测和消融已有10多年的历史,尽管CARTO系统及Ensite NavX系统的原理不尽相同,但都能通过导管移动,构建心脏的解剖结构,同时显示局部的电压和激动时间。三维标测系统不但能显示心脏组织的解剖结构,还能反应组织是否正常,标测出一些低电压和无电压区或局部传导早和晚的区域,能很好地指导消融。心梗后室速使用三维标测系统标测引导导管消融效果较好,可在室速下,也可在窦性心律下,或者两者结合,这样可明显提高其消融成功率。

4 结语
  心肌梗死后室性心动过速的治疗目前仍然是具有挑战性的工作,控制或消除室速的发作成为临床医生的目标,尽管药物治疗目前遇到不小的瓶颈,但是在非药物治疗方面却获得了巨大的进步,ICD治疗已经写入各个心血管病协会的室速指南中,成为了一线治疗方案,而射频消融作为ICD治疗的补充,也逐渐发挥了作用,相信随着三维标测系统应用的普及,射频消融治疗的安全性和成功率将会进一步提升。
    2013/7/14 17:44:53     访问数:2228
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大家都在说       发表留言

2013/7/21 10:20:07
万学奎:内容丰富,谢谢。
2013/7/19 16:21:04
严国胜:很好,学习了。
2013/7/15 8:22:08
李建民:谢谢,受益匪浅。
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