室上速电生理及射频消融领域的应用

   室上性心动过速(SVT)是最常见的一种心动过速,其电生理机制也是认识的最清楚的。根据电生理分类,SVT由房室结折返、房室折返和房性心动过速组成。本文主要针对狭义上的室上速,即房室结折返和房室折返性心动过速的电生理及射频消融领域进行简单介绍。
1 房室结折返性心动过速(AVNRT)
  AVNRT的电生理基础是房室结双径路。房室结双径路被认为是房室结传导功能性纵向分离的电生理现象,可能与房室结的复杂结构形成了非均一性的各向异性特性有关。
  
1.1房室结双径路的诊断
   典型的房室结双径路表现为:在HRA的S1S2刺激中,当S1S2缩短10一20ms,而出现A2H2突然延长50ms以上,即出现房室传导的跳跃现象。若跳跃值仅50ms,诊断应慎重。此时若同时伴有心房回波或诱发SVT,且能除外隐匿性旁道和房内折返;或连续两个跳跃值都是50ms,则可诊断。
  
1.2AVNRT的类型与电生理特性
  虽然房室结双径路是AVNRT的电生理基础,但要形成AVNRT,还需要快径路与慢径路在不应期与传导速度上严格地匹配。根据快慢径路在AVNRT中传导方向的不同,可以分为两型:慢快型和快慢型。
  慢快型:又称常见型、占AVNRT的95%。它的电生理特点是正传发生在慢径路,而逆传发生在快径路。由于快速的逆传,使心房的激动发生在心室激动的同时,或稍后,或稍前。因此,心电图上逆行P波大多数重叠在QRS波中(占48%)或紧随其后(占46%),少数构成QRS波的起始部(占2%)。在心内电生理记录可以发现,逆传心房激动呈中心型,最早激动出现在房室交界区(即记录HBE的部位);HBE的AH>HA间期,VA<70ms,甚至为负值。
  快慢型:又称少见型,仅占AVNRT的5%。它的电生理特点是正传发生在快径路,逆传发生在慢径路,因而逆P’远离QRS波,而形成长的RP’间期。心内电生理检查,逆传心房激动也是中心型,但最早激动点是CS口;HB置的AH<HA间期。此时,需与房性心动过速、慢传导的隐匿性房室旁道参与的房室折返性心动过速(即PJRT)相鉴别。
  
  1.3AVNRT的鉴别诊断
   AVNRT需要与间隔部位起源的房速或间隔部旁路参与的房室折返性心动过速(AVRT)以及加速性结性心律失常相鉴别。
心动过速时心房与心室激动的时间关系 V-A间期<65ms可排除AVRT,但不能区别开AVNRT和AT。
   室房传导特征 心室程序刺激无递减传导特性,强烈提示有房室旁路,但如有明确递减传导特性,不能排除慢旁路的存在。
希氏束旁刺激 刺激方法是以较高电压(脉宽)刺激希氏束旁同时夺获心室肌和希氏束或右束支(HB-RB),然后逐渐降低电压,使起搏只夺获心室肌,不夺获HB-RB,观察心房激动顺序,刺激信号至A波(SA)以及H-A间期变化。如S-A间期和心房激动顺序均不变,提示房室旁路逆传;如S-A间期延长,H-A间期不变,而且心房激动顺序也不变,提示无房室旁路,激动经房室结逆传;如心房激动顺序不同提示既有旁路也有房室结逆传。
   心动过速时希氏束不应期内心室期前刺激(RS2刺激) 希氏束不应期内心室期前刺激影响心房激动(使心房激动提前或推后)或终止心动过速时未夺获心房,均提示房室之间除房室结之外还有其他连接,即房室旁路,但刺激部位远离旁路时会有假阴性。
  心室超速起搏可以拖带心动过速,并有QRS融合波者提示AVRT。
 以上几个方面的检查有助于AVNRT与AVRT的鉴别,在排除AVRT之后,间隔部起源心动过速的鉴别主要集中在房速与AVNRT之间。如心室超速起搏不夺获心房常提示为房速,若能夺获心房,但停止心室起搏后心房激动呈A-A-V关系也提示心动过速为房速。非间隔起源房速易于鉴别,心房激动顺序呈偏心性,区别于不同类型的AVNRT。
 
1.4典型AVNRT的消融
   慢径消融治疗AVNRT的成功率高,房速传导阻滞发生率低,已成为AVNRT的首选治疗方法。不同类型AVNRT均可通过慢径消融取得成功,消融可以通过解剖定位或慢径电位指导完成,而目前最常用的方法是将两种方法结合,通过解剖法首先进行初步定位,之后结合心内电图标测,寻找关键的靶点。
  解剖定位指导的消融方法:首先将标测消融导管送至心室,慢慢向下并回撤导管至CS开口水平,之后回撤并顺时钟旋转使消融导管顶端位于CS开口和三尖瓣环之间,并稳定贴靠,局部心内电图呈小A,大V波,A/V在0.25:1-0.7:1之间,A波通常碎裂多幅。
  慢径电位指导的消融方法:心内电图指导下的慢径消融是指将标测导管置于CS开口和三尖瓣环之间,标测所谓的慢径电位区域作为消融靶点。Jackman和Haissaguerre分别介绍了两种不同形态的慢径电位。Jackman等描述的慢径电位是一种尖锐快波,窦性心律时位于小A波终末部,通常只能在CS口周围<5mm的直径范围内记录到。Haissaguerre等描述的慢径电位是一种缓慢、低频、低幅波,在CS口前面的后间隔或中间隔区域可以记录到。
   消融终点:1房室结前传跳跃现象消失,并且不能诱发AVNRT;2房室结前传跳跃现象未消失,跳跃后心房回波存在或消失,但在静滴异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速;3消融后新出现的持续性一度或一度以上房室传导阻滞。
 消融成功标准:1房室结前传跳跃现象消失,并且不能诱发AVNRT;2房室结前传跳跃现象未消失,跳跃后心房回波存在或消失,但在静滴异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速;3消融后无一度以上房室传导阻滞。
  
2 房室折返性心动过速(AVRT)
  AVRT的电生理机制是由于房室间存在附加旁道,导致电兴奋在心房、心脏传导系统、心室和房室旁道所组成的大折返环中做环形运动:因此,AVRT的解剖学基础是房室旁通。
 
2.1房室旁道的电生理特性:
  如前所述,房室旁道的组织学本质是普通心肌,因而它的电生理特性与心房肌和心室肌基本相同,而与心脏传导系统不同。其与房室结传导特性的区别在于,前者表现为全或无传导,而后者是递减传导(亦称温氏传导),即房室旁道的传导时间不随期前刺激的提前而延长,而房室结呈现明显延长。这是鉴别是否存在房室旁道的最根本的电生理依据。
2.2AVRT的类型:
 (1)顺向型AVRT(O-AVRT):此型AVRT是以房室传导系统为前传支,房室旁道为逆传支的房室间大折返。其发生的条件为:房室旁道的前传不应期长于房室结,而逆传不应期短于房室结,而且房室传导系统(主要是房室结)的前传速度要较慢。95%的AVRT都是顺向型的,由于隐性旁道只能逆传,因而它参与的AVRT必然都是顺向型的。
 (2)逆向型AVRT(A-AVRT):A-AVRT是少见的房室折返性心动过速,发生于房室旁路有前向传导功能的病人。电生理检查中经心房和心室刺激均能诱发和终止这种房室折返性心动过速。心动过速的前传支为显性房室旁路,由此引起心室激动顺序异常而显示宽大畸形的QRS波,结合心腔内各部位电图的特点易与O-AVRT合并功能性束支阻滞和室性心动过速鉴别。
 (3)持续性交界性心动过速(PJRT):PJRT实际上是一种特殊的房室折返性心动过速,具有递减传导性能的房室旁路参与室房传导是心动过速的电生理基础。PJRT的P波或A波远离QRS波或V波,而位于下一个心室激动波之前,与部分房性心动过速和少见型房室结折返性心动过速有某些相似之处,消融前进行鉴别诊断甚为重要。
 (4)多旁道参与的AVRT:多条房室旁道并不少见,约占预激综合征患者的l0%。
 
2.3左侧房室旁道消融术
 左侧旁道包括左游离壁(简称左壁)、左后间隔和极少数左中间隔旁道。由于左壁旁道、特别是左侧壁旁道最常见,而且操作也较其它部位的旁道简单。
 大多数左侧旁道消融术采取左室途径,即经股动脉左室二尖瓣环消融,又称为逆主动脉途径。
 (1)、股动脉置鞘:常选取右侧股动脉穿刺置入鞘管,鞘管内径应比大头导管外径大1F。股动脉置入鞘管后应注意抗凝,常规注射肝素3000-5000IU,手术延长一小时应补充肝素1000IU。
 (2)、导管跨瓣:大头导管经鞘管进入动脉逆行至主动脉弓处应操纵尾端手柄,使导管尖端弯曲成弧,继续推送导管至主动脉瓣上,顺时钟轻旋并推进导管,多数患者能较容易地跨过主动脉瓣进入左室。
 (3)、二尖瓣环标测:导管经入左室后,应在右前斜位透视,使导管尖端位于二尖瓣环下并接触瓣环。局部电图记录到清楚的A波和高大的V波,提示大头导管尖端从心室侧接触瓣环。进一步操作可在右前斜或左前斜透视下标测二尖瓣环的不同部位。
 (4)、有效消融靶点:放电消融10秒内可阻断房室旁道,延长放电30S以上可完全阻断房室旁路的部位为有效消融靶点。
   靶电图的识别:靶电图是指大头电极在放电成功部位(即“靶点”)双极记录到的心内电图。从二尖瓣环不同部位的横截面得知,在游离壁部位心房肌紧靠房室环而且与其他组织相比,所占比例较大,而在左后间隔部位,心房肌距房室环较远,所占比例也较少。因此,游离壁部位的靶电图,A波较大,其与V波振幅之比应为1:4~1:2;而左后间隔部位的靶电图,A波较小,A:V约为1:6~1:4,甚至刚能见到A波就能成功。对于显性旁道,除了A波达到上述标准外,A波还应与V波相连,二者间无等电位线。此外,记录到旁道电位,V波起始点早于体表心电图的QRS波起始点,亦是可供参考的靶电图标准。隐匿性旁道与显性旁道逆传功能的标测,可采用前述的窦—室—窦标测法。前后窦性心律的靶电图,其A波大小应达到上述标准;中间心室起搏的靶电图,V波应与其后的A波相连,二者间无等电位线。
   (5)、放电消融旁道:当靶电图符合上述标准后,即可试消融10s。显性旁道在窦性心律下放电,同时注意体表心电图δ波是否消失。由于左侧旁道绝大多数为A型预激,因而最好选择V1导联进行观察。δ波消失时,原有的以R波为主的图形立即变成以S波为主的图形,变化十分明显,容易发现。也可以观察冠状静脉窦内电图,当δ波消失时,原来相连的A波与V波立即分开,二者之间出现距离,这种变化也十分明显,容易发现。隐匿性旁道一般采用在心室起搏下放电,起搏周长多用400ms,频率过快可能引起大头电极移位。试放电中注意观察冠状静脉窦内电图,VA逆传但不能保持1:1,或虽然是1:1,但V波与A波间距离突然加大都表明放电成功。试消融成功后,继续加强消融60s以上。
 (6)、穿间隔左房途径:利用房间隔穿刺术,可建立股静脉至左房途径达到二尖瓣心房侧消融左游离壁房室旁道的目的。完成心腔内置管和消融前电生理评价后,进行房间隔穿刺术,大头导管再经导鞘进入左房进行消融。
 (7)、并发症:左侧旁道消融术的并发症发生率为0.86%-4%,可分为三大类型:①血管穿刺所致并发症,股动脉损伤最常见。②瓣膜损伤和心脏穿孔。③与射频消融直接有关的并发症。
 
2.4右壁旁道消融术
 消融术要点:
 (1)、由于房室环在透视下无标志,只能依据靶电图来判定大头电极是否在瓣环的心房侧。靶电图的标准为:A波与V波紧密相连,二者振幅之比为1:3—2:3。显性预激的靶电图在实际观察中,最大的困难是不易确定哪个成分是A波,哪个成分是V波。正确的方法是同步记录冠状静脉窦内电图,将靶电图与之对照,凡在冠状静脉窦内电图A波之前的为靶电图A波成分,与A波同时发生的为靶电图V波成分。
 (2)、由于大头电极在显性旁道附近记录到的电图区别不大,只有相互比较才能看出。因此,在经验不足时,最好用两根大头导管在旁道附近做交替标测:固定二者之中记录的V波较早的导管,移动V波较晚的导管,直到找不到V波更早的位置。隐匿性旁道应采用前述的窦一室一窦标测法。一旦确定旁道位置,最好在荧光屏上做标记,并保持机头与患者体位不变。操纵大头导管的方法一般是先将大头电极送至房室环的心室侧,并保持在标记的旁道处,观察着记录的心内电图缓慢后撤,待A波振幅够大时停止后撤,然后利用轻微旋转大头导管来控制大头电极位于瓣环房侧,顺钟向旋转可使大头电极略向心室方向移动,逆钟向旋转则向心房方向移动。
 (3)、由于大头电极在房室环心房侧都难以紧贴心内膜,故输出功率应增大,一般选用30~35W,甚至可增至50W。若在放电过程中出现δ波时隐时现的情况,说明大头电极不稳定,此时术者应用手指稳住导管,同时加大输出功率,延长放电时间。最好能更换新的加硬导管,提高稳定度,使δ波在放电的10s内消失,且无时隐时现的情况。
 
2.5旁道阻断的验证方法与标准
 (1)前传阻断:体表心电图8波消失和心内电图的A波与V波间距离明显加大。
 (2)逆传阻断:相同频率的心室起搏,消融前1:1逆传在消融后再不能保持,或虽然保持1:1逆传,但V波与逆传A波间的距离明显加大。判断有困难时,加做心室程序刺激,室房逆传由消融前的全或无传导变为消融后的递减传导。
 显性旁道必须同时达到(1)(2)两条,隐匿性旁道只需达到第(2)条即可。
 
    2013/7/14 13:44:40     访问数:2279
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