室上速复杂与特殊病例的导管消融体会

  房室旁路折返性心动过速(AVRT)和.房室结折返性心动过速( AVNRT)是室上性心动过速的最主要消融类型。近年室性心律失常和房颤消融病例增多,但室上速消融仍占大多数,在阜外心律失常中心每年3600例消融病例约占2/3。目前室上速消融类型比例也已发生变化由早期AVRT居多,而今.AVNRT更为多见,且较小年龄AVNRT频繁发作的病例也不鲜见。经过二十多年消融技术的发展和普及可以说室上速的消融方法是根治率和安全性最高、复发率最低、技术最为成熟的微创根治技术。
  除普通病例外复杂疑难的特殊病例也经常会遇到,消融会有难度,经验不足术者可能消融不成功或复发率高。失败病例在有经验医疗中心仍可再消融成功。
1 特殊病例的特点常见于下列情况
  1.解剖结构变异;2.旁路部位、走行、传导特点特殊或外膜病灶导致靶点标测困难;3.多旁路或多种机制参与心动过速;4.血管弯曲、畸形或并存器质性心脏病(先天心脏畸形、瓣膜病等); 5.心动过速不易诱发,发生机制、终点判断困难;6.病灶位于“危险区域”,消融风险大。
2 实践体会
  无论普通或是复杂特殊病人要达到消融成功目的其掌握关键的要点是相同的,1消融前仔细的电生理检查必不可少,首先弄清楚心动过速的参与机制极为重要,这是成功治疗的前提,否则治疗方向不明就会导致误治疗和盲目治疗。2.消融靶点的精确标测和安全消融,:需要具有靶点识别能力和熟练操控消融导管能力完成标测过程和准确到达与稳定贴靠靶点部位。当然根据不同靶点部位选择合适的消融导管以及消融能量的合理选择也是保证消融术成功的重要条件。.3消融终点的可靠验证,此环节非常重要,认真评价消融疗效可靠性有助减少术后复发率,也是对病人负责任的表现。对于左侧旁路来讲:右室起搏室房分离判断旁路阻断的可靠性达不到100%,左室刺激可以早期发现旁路的不完全阻滞,对于判断旁路是否阻断可靠具有实用意义,可作为终点检验的常规步骤。而AVNRT如慢径跳跃现象不明显,心动过速不易诱发者除应用异丙肾激发方法还常需要运用个体特殊诱发方法提高诱发率(如尝试不同周长短阵心房刺激),掌握好有重复性诱发条件的基础上再行消融治疗为宜,否则缺失消融终点的判断疗效是不可靠的。
  通常经典普通的室上速病人消融治疗过程简单、快捷、成功率高。但应操作规范,标测靶点力求精确,有效放电准确。要避免无效放电次数过多,尽量减少无谓消融损伤,能够反映术者操作的基本功。而遇到特殊病例消融难度增大,特别需要扎实的心电生理知识和丰富的消融实践经验才能争取消融术的成功和安全。并发症尽管难以避免,特别是危险区域病灶消融,但有经验的术者可使发生率降至最低或避免发生。
  特殊房室旁路如心外膜旁路、、慢传导旁路(包括PJRT)、多房室旁路、斜行旁路、Manheim氏束旁路、间隔旁路-邻希氏束旁路、异丙肾敏感性或休眠旁路等有各自不同的心电生理表现特点,需要通过规范的电生理检查、细致标测做出正确的分析诊断,判明病灶机制和部位的前提下采用相应的消融步骤完成治疗。利用三维标测技术可提高标测的精确度,有条件下辅助应用可提高消融成功率。异丙肾上腺素敏感性旁路有时会遗漏诊断,初始检查旁路传导可不显现,静点异丙肾后旁路传导恢复并心动过速发生。当临床存在窄QRS心动过速的证据,心室刺激显示室房分离,不仅要考虑房速、房室结折返性心动过速,还必须要排除由异丙肾上腺素敏感性旁路介导的房室折返性心动过速的可能。而此类型旁路消融后要用相同的条件认真验证作为终点。
   心外膜病灶经心内膜标测消融难以成功。因多见后间隔房室旁路,于冠状窦口内、心中静脉、憩室贴靠外膜靶点处常可标测到EAA/EVA获消融成功。左侧游离壁外膜旁路在房室瓣环内膜侧均标测不到提早电位,唯CS电位最早,需在CS内靶点局部放电消融成功;右侧心外膜旁路特点是成功消融部位远离三尖瓣环,罕见靶点位于右心耳处。特殊部位外膜病灶经心包穿刺途径消融或可成功。
   旁路有前传功能者加单极标测有助靶点的精确标测,尤其在双极标测电位房室波形难以分辨的情况下单极电位可以提供可靠信息和旁路前传最精确的位置,具有实用价值。右侧旁路靶点贴靠困难或不稳定者采用加强鞘支撑,有助缩短手术时间和提高消融的可靠性,现已有更多术者常规使用。下肢动脉弯曲会使导管送入受阻,但不严重者可用长鞘解决;而严重弯曲、AS、换瓣术后、旁路位置甚前或甚后者需经房间隔途径。目前由于房颤消融开展,经房间隔穿刺技术的熟练掌握,也有术者常规采用此途径进行左侧房室旁路消融。优点是消融导管操作更灵活,容易送达靶点处,因经静脉径路,术后局部压迫和卧床时间短,同时训练房间隔穿刺技术也便于房颤消融工作的推广。特别对多旁路和多机制参与的病例应首选此途径最具治疗方便与费用节省之优势。
  Ebstein畸形(三尖瓣下移畸形)患者右后壁房室旁路多见(多为显性旁路或多旁路),消融难度在于瓣环解剖位置有异,靶点标测和消融过程通常较普通右侧旁路病人费时但不影响成功率。特别注意因右房扩大,右室心房化,房壁较薄,操作宜轻柔,减少心房穿孔以及术中诱发心房颤动的几率 。合并右心功能不全者,尽量减少心动过速诱发的次数和时间,防止病情恶化。部分患者的房室结可下移至Koch三角的后下部,消融时应注意避免损伤传导系统 。
   永存左上腔静脉(LSVC) 病理特点大部分左侧上腔静脉均引流至冠状静脉窦,部分也可回流至左心房顶部 ,可与其他类型的先天性心血管畸形合并存在,如Ebstein畸形、冠状静脉窦憩室。 特殊之处在于冠状窦电极放置的困难。对于引流至冠状静脉窦者,可采用经左上腔静脉途径 。目前已有经下腔可控冠状窦电极产品可优先采用下肢静脉置入方法。当无法置入电极时,只能采取传统的单导管消融法。
  间隔旁路和慢径消融存在伤及正常传导系统的高度风险,掌握消融技巧可使并发症发生概率降至最低。邻希氏束旁路的消融要点:1.靶点判断必须正确,不允许或应避免误判。2.靶点处导管能够控制稳定3.小功率试放电旁路即刻阻断,但有交界反应必须停止。4.可阻断旁路又无交界反应处为精确靶点,可以安全放电消融。5.消融过程要在严密观察下(心电、影像)递增功率巩固消融6.终点达标,不宜过多巩固放电。7.如术者经验不足可放弃消融,不宜冒险操作。8.三维标测指导下直观显示局部解剖和导管贴靠情况,可提高消融安全性。慢径消融要点:1.消融前必须清楚希氏束位置和窦口部的解剖关系至关重要 2.三尖瓣环与窦口间距大,希氏束位置高,下位法消融安全;3.希氏束位置低,与窦口靶点部位间距小,快径损伤风险增加; 4.能稳定控制导管,严密监测下(透视、心电)安全放电,快交界反应、 AV间期延长需即刻停止放电 5. 对有正常消融反应而折返慢径不能阻断者可在心动过速下放电能确定有效靶点 (心动过速终止为慢径前传阻断处)6.年龄小患者除非必需原则宜延缓消融,7 如消融治疗必须高度谨慎,包括电极置放置的轻柔和导管操作的精细化较之成人犹为重要。
   左侧游离壁房室旁路消融为何会发生房室阻滞?这种本不应该发生的误损伤其原因在于导管实际位于间隔处而术者仅根据右前斜影像误判所致,而正规操作左倾斜影像同时观察即能发现避免。
  关于房颤伴预激综合征旁路前传、旁路不应期较短者为猝死的高危患者,消融治疗的强适应症,除给予及时复律处理还应明确告知病人并尽早消融阻断旁路治疗,消除潜在风险。
  三维技术在指导普通心律失常消融中的优势在于:1.直观显示心脏三维结构,清晰、明确,有助缩短初学者掌握手术技能的学习曲线。2.对于常规方法消融困难的特殊室上速和室性心律失常,三维激动标测能协助判断靶点位置,明确传导路径,提高成功率。3.实时显示导管位置变化,不需要反复X线透视及体位变换,对消融靶点记忆有助导管移位后指导回至原靶点部位精确巩固消融。因此在有三维NavX标测系统的治疗中心由于并不增加医疗费用也可以在室上速消融中常规使用。
    2013/7/11 9:34:40     访问数:1055
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2013/7/12 19:52:01
罗先虎:拜读了,谢谢
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