室上速的射频消融治疗

作者:高修仁[1] 
单位:中山大学附属第一医院[1]
  阵发性室上性心动过速(Paroxysmal Supraventricular Tachycardia, PSVT,简称室上速)临床上以心悸症状突发突止为特征,心电图QRS波群形态正常、RR间期基本规则,频率范围在150-250之间,持续时间在几秒、几分、几个小时,长者可达几天。大部分室上速的机制为折返,折返可以发生在窦房结、心房、房室交界区或心房与心室之间。各种心动过速的临床表现相似,心电图上区别有时并不容易。本文主要阐述PSVT的临床类型、诊断与鉴别诊断、发生机制,各种PSVT的电生理特点及射频消融治疗的现状。
1 临床类型、诊断与鉴别诊断
1.1 PSVT的临床类型  
  PSVT可见于各个年龄段,多数患者无器质性心脏病存在。心悸可能是唯一的症状,如果心室率过快,可能表现胸闷、无力、头晕、恶心、呼吸困难或昏厥。PSVT的常见临床类型有:①窦房节内折返性心动过速(SNRT);②心房内折返性心动过速(IART);③心房内自律性增高性心动过速(AAT);④房室结折返性心动过速(AVNRT);⑤房室大折返性心动过速(AVRT),后两者占PSVT的90%以上,在欧美AVNRT所占比例较高,而我国国人则以AVRT比例为多。
1.2 PSVT的诊断与鉴别诊断
1.2.1 体表心电图的诊断与鉴别诊断
  PSVT的鉴别诊断是临床工作的难点之一。电刺激可诱发与终止提示有折返环路存在,相反提示自律性增高所致,如IART。刺激迷走神经或腺苷注射可终止或改变频率,提示心动过速有房室结的参与,即AVRT或AVNRT可能性大。从心电图上看:① RR 间期规则,且心电图无明显P 波,则AVNRT 可能性最大。AVNRT 时, P’ 波可部分隐藏在QRS 波内,使QRS 变形,在V1 导联上QRS的终末部呈“伪r 波”,下壁导联( Ⅱ、Ⅲ、aVF) QRS的终末部呈“伪s 波”。②如若P 波重叠在ST 段,与QRS分开大于80 ms,则倾向于AVRT。③ 若RP 长于PR,考虑为:非典型AVNRT、慢旁道参与的AVRT或房性心动过速。④ 窦律下存在心室预激现象,提示AVRT。⑤ 一般情况下,AVNRT发作时的频率范围140-170次/分多见,而AVRT发作时的心室率范围多数160-250之间。
1.2.2 食道电生理检查的诊断与鉴别诊断
  从食管电生理上看:① S1S2程序剌激中出现房室结传导(S2-R)跳跃现象(>50ms) 且PSVT时食管心电图RP’ 间期<80ms,有利于AVNRT诊断。② RP’ 间期较长(≥80ms)可能为AVRT。若食管导联逆传P’波明显早于V1导联逆传P’波,通常提示为左侧旁道;反之,若V1导联逆传P’波明显早于食管导联逆传P’波;食管导联RP’ 间期>140ms,右侧旁道可能性大。二者相近,应考虑间隔旁道。 ③若RP’ 长于P’R,考虑一下三种情况:非典型AVNRT、慢旁道参与的AVRT或房性心动过速。④ 若电刺激不能诱发与终止心动过速提示自律性增高所致,如AAT。⑤ 若电刺激可诱发与终止心动过速,且R前P,RP’ >P’R 应考虑IART或SNRT,后者P波形态与窦性时非常接近。
  大约80-90%左右的PSVT通过以上手段得到诊断。但是,仍有少部分患者需要更加精确的心腔内电生理标测才能明确诊断。心腔内电生理检查时,可以根据前传和逆传特点、心动过速发生时心房激动顺序、房室关系等确定心动过速的机制。复杂病例可以用His束不应期以内和以外的室性早搏刺激加以鉴别。
 
2 发生机制和电生理特点
2.1 AVNRT
2.1.1慢径路的电生理基础与解剖特点
  过去认为电生理程序刺激时出现的快径路与慢径路传导是房室结功能性纵向分离所致,由于快慢通道的存在,在合适条件下构成的环形折返并得以维持,由此产生AVNRT,并认为整个折返环局限于房室结内。但是,程控刺激时恒定的传导特性和心动过速时恒定的激动特点很难用房室结功能性分离来解释。越来越多的解剖学证据、电生理标测和射频消融结果表明,慢径路并不完全是房室结功能性纵向分离的结果,可能涉及的范围更广,且有固定的解剖环路为基础。
  AVNRT患者房室交界区解剖特点与正常人并无太大区别。现已明确,快径位于Koch三角的顶部,房室结的前上部。在人类房室结的解剖研究中发现,房室结慢径区存在着两条后延伸,即左后延伸和右后延伸。房室结右后延伸位于三尖瓣环和冠状窦口之间,左后延伸始于Todaro腱,沿房间隔下行,中止于冠状窦近端上方二尖瓣环附近。右后延伸在解剖发育上通常较左后延伸为长,电生理特性上有更明显的递减特征和更长的传导时间,故在大多数AVNRT患者中右后延伸及其周围组织可能是功能上和解剖学上慢径路的基础,此部位与外科手术分离或经导管射频消融治愈AVNRT的部位相同。但在部分患者,左后延伸可能也参与AVNRT的折返。由于快慢径路的传导特性不同,在心房递增刺激时可出现跃增现象。少数患者可出现多次跃增,这些均支持房室结多径路的解剖现实的存在,而不仅仅是纵向分离那么简单。
2.1.2 AVNRT的折返形成机制
  心房程序刺激时房室结双径路现象并不是AVNRT患者特有,跳跃>50ms 甚至三径路现象在正常人群中也很常见。只有达到一定的电生理条件,快慢径之间才能构成折返。AVNRT的折返环路是否存在心房参与仍然存在争议。传统观念认为,AVNRT的折返环仅局限于房室结内,但是外科手术分离和射频消融房室结周围心房组织根治AVNRT已成现实,提示结周心房组织参与了折返。Jackman等通过大量的病例和细致的标测总结出,典型慢-快型AVNRT的折返环可能为:激动快径逆传后,经左侧房间隔或左心房传导至CS近端,通过CS与右心房结周组织之间的电连接,沿慢径路(右后延伸)前传至房室结顶部,从而完成AVNRT的折返。而慢-慢型和快-慢型AVNRT是左后延伸和右后延伸,即两条慢径之间借助部分心房组织形成的折返,快径并不参与,这可能是临床消融快径路无效的原因。仅仅局限于房室结内的AVNRT可能存在,一个很强的证据是AVNRT时发生V-A阻滞,但是这种病例极其罕见。
 
2.2 AVRT
2.2.1 旁道的电生理特点
  典型AVRT是一种包含心房、房室结、His束、心室和旁道组成的大折返。大部分旁道具有快速、非递减性传导的特征,具有递减传导功能的旁道仅占极少数;旁道一般同时具有前传和逆传功能,但是部分旁道仅具有前传或逆传功能。在ECG上有预激波者称为显性旁道;而隐匿性旁道ECG上无预激表现,仅具有逆传功能的;显性旁道具有正、逆双向传导。
  WPW综合征是一种以异常房室旁道为病理基础,以异常心电生理表现或/和易并发多种快速型心律失常为特征的临床综合征。目前认为房室环解剖及其电生理连续性发育退化不全是主要病因,在某些先天性心脏病中常见,例如Ebstein畸形,常伴有左侧旁道。WPW综合征患者的ECG上具有心室预激波(△波)、PR间期缩短、PJ间期正常。根据预激波的极性,可初步判断出旁道的部位。这对于指导经导管射频消融术的穿刺途径和解释患者临床现象具有重要的意义。
2.2.2 AVRT的折返发生机制
  AVRT可分为顺向型AVRT(房室结前传,旁道逆传)和逆向型AVRT(旁道前传,房室结逆传)。顺向型AVRT约占95%,可被房性或室性早搏诱发。当发生房性早搏时,激动由传导相对缓慢的AVN向心室传导,当激动到达心室时,再由旁道逆传回心房完成折返。发生心室早搏时,激动在AVN传导系统受阻,只能由旁道逆传到心房,再由AVN前传完成折返。顺向型AVRT由AVN前传,故QRS波群正常,没有预激表现。逆向型AVRT少见、呈宽QRS波群,在房性或室性早搏的联律间期长于旁道不应期而短于AVN不应期时才能诱发。
2.2.3 特殊旁道参与的AVRT
  传统观点认为,Mahaim旁道指结束旁道,结室旁道和束室旁道,但是现代电生理标测和消融结果表明,临床发现的绝大多数Mahaim旁道指房束(atriofascicular)旁道。房束旁道大多位于右侧,仅能缓慢前传,具有类房室结递减传导功能。在窦律下,PR间期正常,无预激表现。心动过速发作时,QRS呈预激性左束支阻滞图形,AV间期长而VA间期短。房束旁道的心室插入点不在三尖瓣环,而位于右室心尖部,通过心室肌或直接与正常右束支形成电连接。整个房束旁道传导系统与正常AVN传导系统类似,在三尖瓣环可记录到类His电位,即旁道电位,可作为射频消融的靶点。结束旁道和结室旁道有参与心动过速的散在报道,束室旁道不参与心动过速。心外膜旁道大多位于左侧,通过冠状窦肌束与左心室间异常电连接引起。心电图上常常表现为II导联深倒的预激波。解剖上常常存在冠状窦憩室或扩张。
3 室上速的射频消融治疗
3.1 射频消融治疗室上性心动过速的现状
  射频消融根治室上性心动过速自20世纪90年代初引入我国,此后得到快速的发展并在全国范围内普及。目前在全国各大医院均已开展此项技术,已累计完成手术例数数以万计。我国射频消融术技术上已相当成熟,主要适应症是AVRT,AVNRT 类型。目前,对于常见的室上速,我国射频消融治疗的成功率可达95%-99%以上,术后复发率1-3%。根据北美起搏和电生理协会调查结果:消融成功率在左室游离壁旁道为91%;间隔部旁道为87%;右室游离壁旁道为82%。并发症的发生率为2.1%,与手术相关的死亡占0.2%。近年来国内大型心脏介入治疗中心对特发性室速,频发的室性早搏,心房扑动,房性心动过速,房颤等射频消融治疗也取得了满意的疗效,但经验仍在积累中。3.2心导管射频消融的基本程序 首先经过穿刺锁骨下静脉或颈内静脉和双侧股静脉送入心导管电极行电生理检查,以明确诊断和所需消融的病灶所在的部位。然后选用特制的大头消融导管到达病灶部位,短时间内发放射频电流,电流功率一般为20-30瓦,射频电流接触到心肌组织后产生局部60o温度,从而使局部心肌组织凝固性坏死,起到消除传导电信号作用,因而心律失常得以根治。射频电流对心肌局部造成损伤非常局限,约3-4毫米直径范围及深度,不会影响心脏功能。经心内电生理检查证实消融成功即结束手术。手术是在局麻状态下进行,病人在整个手术中都是清醒的,随时可将自已的感受告诉医生。手术完成后,大部分病人在第二天就可以下地活动,一般两到三天就可以出院。
3.3 射频消融的标测方法
  传统多根接触电极标测方法,要求PSVT必须是容易诱发、可重复、持续性好及血流动力学稳定。当左侧游离壁旁道消融时,消融导管既可经股动脉穿刺逆行插管至左心室,在二尖瓣环心室侧消融,也可把消融导管经静脉系统进入,经房间隔穿刺路径在左心房侧消融。当右室游离旁道消融时,消融导管经静脉系统进入,在三尖瓣右房侧进行消融。多根接触电极标测法属于二维非直观显示,对机制明确的PSVT具有简单、实用、快捷等优点,其缺点是对部分复杂病例曝光时间长。近年国内多家医院采用EnSite NavX三维标测系统指导下进行消融,该法明显提高消融的准确性和安全性,减少曝光时间。
3..4 AVNRT的射频消融
  慢-快型AVNRT的射频消融主要阻断慢径路。目前主要的方法有影像解剖法和电解剖法。影像解剖法主要是通过影像解剖标志来选择消融靶点,唯一的心电标准是靶点处的A:V比例<0.5~1.0。射频放电首先从CS口下缘开始,由下而上放电。电解剖法主要采用解剖指引下的特征性慢电位或者Asp电位为消融靶点。因慢径路分布在三尖瓣环和CS口之间的一个较小的区域内,故影像解剖法和电解剖法消融靶点靠近,实际操作上常常是两者的结合。
  对慢-慢型和快-慢型AVNRT有两条慢径参与的折返,消融具有一定难度,复发率也相对较高。为减少复发率,需要同时消融两条慢径,因此,消融范围较广,常常需要在冠状窦内进行消融。一种特殊类型的AVNRT为左侧变异型AVNRT,在常规消融点难以成功,有时需要在冠状窦内或二尖瓣环消融。放电时出现交界性心律,放电后慢径前传受损,支持左后延伸参与这种特殊的AVNRT。
3.5 AVRT的消融
  AVRT的消融效果很大程度依赖于旁道的精确定位。旁道定位方法有:①寻找房室融合或室房融合点;②旁道前传或逆传时寻找心室或心房最早激动点;③寻找旁道电位。其中,前两者最为常用。旁道电位作为消融靶点最为有效,但是也最为困难。
3.6 其他类型 PSVT的消融
   IART的消融相对复杂复发率也高,目前在EnSite NavX三维标测系统指导下,成功率有所提高,但因为心房内折返环路的不恒定性存在,仍有较高的复发率。在三维标测系统指导下AAT的消融也成为了可能,目前消融成功病例数在不断增加。由于窦房结的特殊解剖,SNRT的消融目前仍未能展开。
    2013/7/11 9:20:08     访问数:1897
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