3D时代下的室上速射频消融

作者:唐安丽[1] 
单位:中山大学附属第一医院[1]
   三维标测系统既往多用于复杂心律失常(如室速、房颤等)的射频消融(RFCA)中,近年来,国内外越来越多电生理中心将其应用到室上速的RFCA中。经过了一段时间的临床实践,多个电生理中心陆续报道了三维标测系统应用于室上速的优点,三维标测系统指导下的室上速RFCA得到了公认的令人满意的结果。
1  三维标测系统
  三维标测系系统按其获取心内膜电位的方式主要分为接触式标测系统及非接触式标测系统。目前,应用于室上速RFCA的三维系统基本均是接触式标测系统,EnSite NavX系统及Carto系统应用最多。接触式标测系统需要导航电极在心内膜上移动以获取该位置的心电信息,当采集完毕后系统会将心电信息转化成“等时图”(即心内膜激动时间相同的部位用相同颜色显示在建立好的心腔模型上),在一个心动周期中目标心腔的电激动便可完整“重建”。
2  室上速RFCA为何需要3D时代
  传统方法下进行室上速的RFCA成功率高,复发率及并发症发生率低,为何仍需要应用三维标测系统?
2.1三维标测系统可显著减少X线的透视时间
  传统方法进行室上速的RFCA需要依赖X光的透视,X光对人体可产生多种危害。X射线对人体最常见的损害是放射性皮炎,危害程度最大的为恶性肿瘤,同时对于长期接触X线的医护工作者可造成白内障、染色体异常,长期穿戴保护衣引致的颈、腰椎劳损等,尚不明确的还有生育缺陷等。虽然一次射频消融手术可能引起恶性肿瘤的发生率极低,但有报道指出X射线的损害风险与接触的X射线的剂量呈简单线性关系,并没有一个接触X射线而无损害风险的“阈剂量”。而对于孕妇、婴幼儿等人群,避免X射线的透视有重要的意义,因为他们对X射线相关损害更加敏感,近年来有证据表明即使接触小剂量的X射线也可以引起相当严重的后果,在接受心导管介入治疗的儿童患者中可观察到其外周血淋巴细胞的染色体DNA有即刻及长期损害。因此,减少或避免术中透视可降低患者及手术人员接触X线相关损害的风险,具有重要的临床意义。国外多个临床研究证实三维标测系统可显著减少儿童室上速射频消融X射线的透视量,甚至做到零曝光,在成人中的临床研究也得出类似的结论。
2.2三维标测系统使消融更加精确
   三维标测系统的靶点标记功能有助于精确消融,在三维模型标记出His束等重要组织或心房薄弱部位,在无X线透视下消融也可有效避免消融相关的房室传导阻滞及心脏穿孔等并发症。右侧旁道的射频消融常常出现消融导管到位、贴靠困难的问题,三维标测系统采用双体位显示,可在术中实时、持续观察消融导管所在位置及其贴靠的稳定性并及时调整大头电极,而且不需要担心增加X线的透视量,对有效靶点进行标记,即使消融大头移位也可依据标记迅速找回靶点继续放电消融,消融成功后在靶点附近加以巩固,与传统方法相比,这种定位精确消融能保证对旁路的彻底损伤以及避免无谓的重复放电。
   
2.3三维标测系统能提高复杂病例的诊治水平
  传统消融方法治疗室上速虽然成功率高,但遇到复杂的非“普通”室上速时往往会反复失败,心外膜旁道是典型的例子。心外膜旁道以右侧发生率高,心房逆传插入点远离瓣环,传统方法难以在心房内标测到靶点而造成消融失败。有报道指利用三维标测系统对传统方法消融失败的左侧及右侧旁道患者进行激动标测,发现逆传插入点均距离瓣环较远,考虑其为心外膜旁道,对心房远离瓣环的靶点进行消融均能成功阻断旁道。Guzzo等报道了一例左侧心外膜旁道的RFCA,这名患者之前接受传统方法消融失败,利用三维标测系统进行激动标测发现在左心房内有大片“最早”激动区域,考虑其机制为心外膜旁道在心房有多个插入点,最后在冠状窦内成功消融。一些合并心脏结构改变如Ebstein畸形的患者,也有采用三维标测系统成功进行消融的报道。在这些复杂的室上速病例中,三维标测系统的主要优势是能精确地反映心腔的解剖位置及整体的电活动情况,从而帮助制定成功的消融策略。
三维标测下不同类型室上速的RFCA
  房室结折返性心动过速(AVNRT):接触式三维标测系统进行AVNRT的RFCA,国内较多采用EnSite NavX系统,其步骤为:首先,Seldinger法穿刺血管,建立两条静脉通路。然后置入四极电极及十极电极分别记录心室及冠状窦电位。置入四极及十极导管时,可利用NavX系统的导管点云功能显示导管的移动轨迹,能在不需要X线透视辅助下将导管送到目标位置,国外报道在不需要X线辅助下置入冠状窦电极平均时间为50秒~4分钟。再建立一条静脉通路置入消融大头电极,消融大头电极在心电生理检查时可作为一根诊断电极导管。所有导管到位后再进行阻抗校正、设定参考电极及呼吸补偿等优化。心电生理诊断明确为AVNRT后设定消融大头导管为导航导管,在右房内移动建立三维模型,同时标记右房重要组织,如冠状窦开口、His束位置、三尖瓣环等。最后,在慢径部位进行消融。消融时将NavX界面设置成双体位显示,一般左边左前斜位,右边右前斜位,也可以根据具体需要进行调整。国内也有报道不需要进行右房建模,利用空间相对位置结合腔内电位确定靶点并进行消融的方法,在成功率、复发率及并发症发生率方面与建模方法无显著差异。
  房室折返性心动过速(AVRT)的RFCA,血管通路的建立和诊断性导管电极放置入与AVNRT基本相同。电生理检查证实为AVRT后则进行建模及激动标测。根据旁路有无前传功能,可分为显性旁路和隐匿性旁路,激动标测时可采取不同的方法。以一例B型预激综合征患者的RFCA为例,构建右房模型后在窦律下沿三尖瓣环处标测心室顺传最早激动电位的位置,此为旁路顺向传导在心房的插入点,可作为消融靶点。隐匿性旁道激动标测主要是寻找心房逆传最早激动点,一般在固定频率的心室起搏下进行,标测原理与显性旁道类似。三维标测系统在左侧旁道的消融步骤相对简单。由于冠状窦电极能提示二尖瓣环位置,左侧旁道心房插入点远离三尖瓣环的发生率低,一般沿冠状窦电极附近标测找到靶点后即可进行消融,甚至不需要建立左房模型。三维系统下进行房间隔穿刺的安全性尚没有大型临床研究能证实,现在多为个别病例报道,一些中心利用超声等方法进行定位有一定帮助,无疑令手术步骤更加繁琐,因此,多数中心采用动脉入路的“逆行法”进行消融。“逆行法”可以实现AVRT消融X线的“零曝光”,但一定程度上增加了血栓形成的风险,术中应注意采取适当的抗凝措施。
  总之,三维标测系统应用于室上速的RFCA中是可行、安全及有效的,虽然手术步骤和成本略有增加,但可以提高室上速尤其是复杂病例的诊治水平并显著减少术中X线的透视量甚至实现“零曝光”,降低了患者及手术人员X射线相关损害风险。我们相信室上速RFCA的三维化是未来发展的趋势,室上速RFCA的3D时代已经来临。



    2013/7/11 9:12:28     访问数:2060
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大家都在说       发表留言

2013/7/25 19:16:26
李建:goodgood
2013/7/24 10:25:58
卢振:有收获,谢谢。
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