室上速电生理及射频消融领域的应用


  室上速分为广义和狭义室上速:广义的室上速包括起源于窦房结、心房、房室交界区及旁路所致的各种心动过速,如不恰当窦速、房速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速等。狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。本节主要阐述狭义室上速。

1 房室结折返性心动过速(AVNRT)

1.1AVNRT的电生理基础
  房室结双径路是AVNRT的电生理基础,要形成AVNRT需要快径与慢径在不应期与传导速度上匹配。根据快慢径在AVNRT中传导方向的不同,主要分为慢快型、快慢型和慢慢型。
  慢快型AVNRT,是AVNRT中最为常见型,约占85%。患者存在房室结双径路,包括快径(传导速度快而不应期长)和慢径(传导速度慢而不应期短)。正常窦性冲动沿快径前传,PR间期正常。当房性期前收缩发生于适当时间,前传时受阻于快径(因不应期较长),遂沿慢径前传至心室,由于传导缓慢,原先处于不应期的快径获得足够时间恢复兴奋性,冲动经快径逆传回心房,产生单次心房回波,若反复折返,便形成心动过速。其电生理特点是沿慢径前传,快径逆传。由于快速的逆传,使心房的激动发生在心室激动的同时,或稍后,或稍前,所以心电图上逆行P’波大多数重叠在QRS波中或紧随其后。心内电生理检查示:心房程序电刺激出现跳跃现象;心动过速时,逆传心房激动呈向心型;最早激动出现在房室交界区; AH间期>HA间期,VA间期<70ms。
  快慢型AVNRT,约占AVNRT的10%。其电生理特点是沿快径前传,慢径逆传。因此,逆P’远离QRS波,而形成长RP’间期。心内电生理检查示:逆传心房激动呈向心型;但最早激动点是冠状窦口;AH间期<HA间期,VA间期>70ms。
  慢慢型AVNRT,以一条慢径为前传支,另一条电生理特性不同的慢径为逆传支构成的折返,而快径则作为“旁观者”。

1.2AVNRT的鉴别诊断
  对于慢快型AVNRT,需要与右侧顺向型房室折返性心动过速等相鉴别。对于快慢型AVNRT,需要与后间隔慢旁路介导的房室折返性心动过速(PJRT)及来源于后间隔部房速相鉴别(见表1)。鉴别诊断方法,需要心内电生理检查技术:心室拖带技术、希氏束内不应期刺激技术、希氏束旁拖带及刺激技术等。

1.3AVNRT的射频消融
  房室结改良术是通过射频消融改变房室结快、慢径的平衡,以达到治疗AVNRT的目的。射频消融方法分前位法和后位法。前者因易导致房室传导阻滞(AVB)而很少使用。后者是在冠状窦口附近沿三尖瓣环消融阻断慢径。这种方法成功率高、并发症少,是射频消融治疗AVNRT的常规方法。
  最常见的慢径阻断部位是冠状窦口前方沿三尖瓣环处,在该部位放电可使约70% AVNRT患者获得治疗成功。其余患者需在冠状窦口下方三尖瓣环处、三尖瓣环前方、冠状窦口或冠状窦上方的房间隔处等区域进行放电治疗,极少数患者需要在左侧房间隔进行射频消融。
  射频的靶点常可记录到慢径电位(Asp)。Asp是一种缓慢低频低幅波,常隐藏于或紧跟 A 波,一般为双向或双峰。在射频消融过程中,一般采用温控放电,预设温度 50 ~ 60℃,功率通常从10~ 15W 开始,观察结性心律和 AH间期,如果出现加速性结性心律,一般预示可能为有效靶点。
  房室结改良术终点:1.房室传导的跳跃现象消失;2.跳跃现象仍存在,但无心房回波;3.存在心房回波,但在异丙肾上腺素激发状态下不能诱发心动过速。

1.4AVNRT射频消融并发症
  AVNRT射频消融主要并发症为Ⅲ度房室传导阻滞。在有经验的医院,虽然Ⅲ度房室传导阻滞发生率可以控制在1%以下,但仍难以完全避免。因而,如何防止Ⅲ度房室传导阻滞的发生,是房室结改良术中重要的问题。容易发生Ⅲ度房室传导阻滞的情况有:①经验不足;②消融电极位置过高;③消融电极位置不稳定;④过度追求双径现象的消失,而加大输出功率,增加放电时间与次数;⑤放电过程中,心电监护受到干扰;⑥配合欠默契,射频仪操作者未能及时停机。



2 房室折返性心动过速(AVRT)

2.1AVRT的电生理基础
  房室旁路的存在是AVRT的解剖学基础,而房室旁路是由心肌细胞组成,其电生理特性与心肌细胞一致,表现为“全或无”传导,但有少数旁路表现为递减性传导。根据旁路的传导方向和电生理特点,AVRT分为:顺向型AVRT、逆向型AVRT、持续性交界性心动过速等。
  顺向型AVRT(O-AVRT):O-AVRT是以房室传导系统为前传支,房室旁路为逆传支的房室间大折返。其发生的条件为:房室旁路的前传不应期长于房室结,而逆传不应期短于房室结,房室传导系统前传速度要较慢,旁路逆传速度较快并表现为“全或无”传导。
  逆向型AVRT(A-AVRT):A-AVRT是少见的房室折返性心动过速,发生于房室旁路有前向传导功能的病人。心动过速的前传支为显性房室旁路,逆传支为房室传导系统,由此引起心室激动顺序异常而显示宽大畸形的QRS波。
  持续性交界性心动过速(PJRT):PJRT是一种特殊的房室折返性心动过速,具有递减传导性能的房室旁路(慢旁路)参与室房传导是PJRT的电生理基础。在心动过速时,沿房室结前传,慢旁路逆传。因此PJRT的P’波远离QRS波,而位于下一个心室激动波之前,与部分房性心动过速和快慢型AVNRT相似。
  
2.2AVRT的鉴别诊断
  对于右侧顺向型AVRT,需要与慢快型AVNRT等相鉴别。对于逆向型AVRT,结合心内电图分析是否有房室分离现象及房室的激动顺序,易与室性心动过速和室上速伴束支传导阻滞等相鉴别。对于PJRT,需要与房速、快慢型AVNRT相鉴别(见表1)。

2.3AVRT的射频消融
  消融导管及配件选择:消融导管根据其顶端弯曲度的大小分为:大弯、中弯及小弯。当消融导管在扩大的心腔中消融时可选择大弯;中弯适用于大部分旁路;在左后间隔旁路及较小的心腔中可选择小弯。而在消融右侧旁路时,为了提高消融导管稳定性,需要使用加硬消融导管或加硬加长鞘管。
  设定消融功率和温度:在心室侧消融,消融导管稳定时,预设功率一般为20W;在心房侧消融,消融导管不稳定时,预设功率较高,一般为40W。然后根据消融反应调整输出功率。而预设温度一般为50℃-60℃。
  靶电图的识别:靶点图应该具备以下条件:1.消融电极位于房室瓣环;2.同时记录到明确的A波及V波;3.A/V=1:4-1:1;4.在显性旁路中,消融电极V波较体表Δ波提前20~40ms的部位;在隐匿性旁路中,心室起搏时,消融导管出现旁路电位的部位、逆传A波出现最早的部位或者A波和V波相融合的部位。当靶电图符合上述标准后,即可试消融10s,试消融成功后,继续加强60s以上。在右侧旁路,试消融时间可以适当延长至20s,试消融成功后,继续加强90s以上。
  旁道阻断的验证与标准:前传阻断:体表心电图Δ波消失、PR间期延长和心内电图的A波与V波间距离加大、H波出现。逆传阻断:相同频率的心室起搏,消融前1:1逆传在消融后再不能保持;虽然能保持1:1逆传,但V波与逆传A波间的距离加大或A波逆传由原来偏心性传导变为向心性传导。行心室程序刺激,室房逆传由消融前的全或无传导变为消融后的递减传导。

2.4AVRT射频消融并发症
  射频消融治疗AVRT并发症主要包括:放射线暴露、血管穿刺相关损伤(血肿、动脉穿孔、动静脉瘘、气胸等)、导管操作相关损伤 (如瓣膜损伤、冠状窦或心肌壁穿孔致心包压塞、血栓形成等 )和消融能量相关损伤(如房室传导阻滞、心肌穿孔、冠状动脉痉挛或闭塞等)。与消融有关并发症发生率和死亡率分别为2.1%和0.2%。最常见并发症是完全性房室阻滞和心脏压塞,不可逆完全房室阻滞发生率为0.17%- 1.0%,心脏压塞发生率0.13% -1.1 %。

快慢型AVNRT、后间隔慢旁路介导的AVRT(PJRT)与后间隔房室的鉴别诊断(表1)

快慢型AVNRT

PJRT

后间隔房速

最早心房激动点

冠状窦口

冠状静脉窦口近端

心房间隔部

心动过速时房室阻滞

可出现2:1房室阻滞(少见)

可以发生

心室起搏诱发心动过速

可见

常见

罕见

室早未激动心房却终止心动过速

不能

希氏束不应期内引入心室期前刺激

心房不激动

提前激动心房或心房激动顺序发生改变

心房不激动

心动过速时心室拖带停止后反应模式

V-A-V-A

V-A-V-A

V-A-A-V

心室拖带后SA-VA间期与PPI-TCL间期

SA-VA>85ms, PPI-TCL>115ms

SA-VA<85ms, PPI-TCL<115ms

-

希氏束旁刺激

SAc<SAnc    HAc=HAnc

SAc=SAnc

-

V-A-V-A:心室-心房-心室-心房

V-A-A-V:心室-心房-心房-心室

SA-VA间期:SA指最后一次右室起搏刺激信号到最后一次拖带的心房之间的间期;VA指心动过速QRS波起始至心房之间的间期;前者减去后者即SA-VA间期

PPI-TCL间期:起搏后间期减心动过速时周长

SAc: 刺激夺获希氏束时的SA间期

SAnc: 刺激未夺获希氏束时的SA间期

HA: 希氏束电位至心房A波的间期

HAc: 刺激夺获希氏束时的HA间期

HAnc:刺激未夺获希氏束时的HA间期


    2013/7/10 15:47:32     访问数:1214
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