成人股骨头坏死诊疗标准专家共识(2012年版)

作者:赵德伟[1] 
单位:大连大学附属中山医院[1]
   股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)又称股骨头缺血性坏死(avascularnecrosis,AVN),是骨科领域常见且难治性疾病。全世界现有股骨头坏死患者2000多万例,而我国为10万~20万。通过我们的流行病学调查统计分析结果表明,我国股骨头坏死常见于广大农村、林区、海岛、矿山,这些地区的发病率占总发病率的70%以上,股骨头坏死已取代了髋关节结核的位置,居髋关节疾病的首位。
   ONFH为渐进性疾病,未经有效治疗,约80%会在发病后1~4年内进展至股骨头塌陷。一旦出现股骨头塌陷(X线表现为软骨下骨折、新月征阳性),在数年内多数患者的股骨头将发展成为严重骨关节炎而需做人工关节置换。非创伤性0NFH主要好发于中青年,约80%双髋患病。中青年的人工关节置换后长期疗效仍难以预测。因此,寻求有效的保存患者自身关节(joint-preserving)的治疗方法尤为重要,而取得优良治疗效果的前提是获得早期诊断。规范化的诊断标准、合理的治疗方案及科学的评定标准,是诊治股骨头坏死必要工具。
   为了规范股骨头坏死的诊断、治疗方案及评定方法,2006年中华医学会骨科学分会关节外科学组和《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨坏死专家拟订了《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》。
   2012年3月中华医学会骨科分会显微修复学组及中国修复重建外科专业委员会骨缺损及骨坏死学组组织相关专业专家对《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》进行了讨论、修改和补充,推出《成人股骨头坏死诊疗标准专家共识》(2012年版)。希望可以加深读者对股骨头坏死的诊断、治疗方案及评定方法的认识,规范诊断、治疗与评定股骨头坏死这一疾病,同时简述了疗效评价及康复锻炼。
一、 概述
   国际骨循环学会(Association Research Circulation Osseous , ARCO)及美国医师学会(American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS)对股骨头坏死(ONFH)的定义:ONFH 系股骨头血供中断或受损,引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复,继而导致股骨头结构改变,股骨头塌陷,引起患者关节疼痛,关节功能障碍的疾病,是骨科领域常见的难治性疾病。
   ONFH 可分为创伤性和非创伤性两大类,前者主要是由股骨颈骨折和髋关节脱位等髋部外伤引起,后者在我国的主要病因为皮质类固醇的应用、酗酒、减压病、镰状细胞贫血和特发性等。
二、 诊断标准
   参照日本厚生省骨坏死研究会(Japanese Investigation Committee, JIC)和Mont 提出的诊断标准,制定诊断标准:
   1、临床症状、体征和病史:以腹股沟、臀部和大腿部位为主的关节痛,偶尔伴有膝关节疼痛,髋关节屈曲、内旋、外旋活动受限,常有髋部外伤史、皮质类固醇应用史、酗酒史以及潜水等职业史。
   2、X 线片改变:股骨头坏死早期股骨头出现密度增高(硬化)和透光区(囊变)(图1,2);病情进一步发展,会出现软骨下骨骨破坏及典型的新月征(图3);晚期可出现股骨头塌陷,关节间隙变窄和严重的骨关节改变(图4)。

3、CT 扫描改变:股骨头内可见硬化带包绕坏死骨、修复骨,或软骨下骨断裂(图5)。


5、核素骨扫描:坏死早期呈灌注缺损(冷区);病情进一步发展,热区中有冷区即“面包圈样”改变(图7)。

6、骨活检:显示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%,且累及邻近多根骨小梁,骨髓坏死。
专家建议:符合两条或两条以上标准即可确诊。除(1)、(5)外,(2)、(3)、(4)、(6)中符合一条即可诊断。
三、鉴别诊断
   对具有类似临床症状、影像学表象的疾患,应作出鉴别。
   1. 中、晚期髋关节骨关节炎:常见于中老年人,由于透明软骨的退行性变、软骨软化、糜烂等引起,多累及双侧髋关节,常引起髋关节刺痛。当关节间隙变窄,出现软骨下囊性变时可能会混淆,但其CT 表现为硬化并有囊性变,MRI 改变以低信号为主,可据此鉴别。
   2. 髋臼发育不良继发骨关节炎:该病好发于儿童及青年,女性常见,多累及双侧,X 线示:股骨头包裹不全;关节间隙变窄、消失;骨硬化、囊变。髋臼对应区出现类似改变,容易鉴别。
   3. 强直性脊柱炎累及髋关节:常见于青少年男性,多为双侧骶髂关节受累,其特点多为HLA-B27阳性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失甚至融合,易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇可合并ONFH,股骨头可出现塌陷但往往不重。
   4. 类风湿关节炎:多见于中老年女性,多累及双侧,X 线示:股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,易鉴别。
   5. 股骨头内软骨母细胞瘤:通常于儿童晚期或青少年期发病,好发于男性,男女之比率为2~3:1。好发于长骨的骨骺和骨突,单侧发病。 MRI 表象T2WI 呈片状高信号,CT 扫描呈不规则的溶骨破坏。
   6. 骨纤维结构不良累及股骨头:该病好发于儿童及青年,女性较常见,是一种病因不明、缓慢进展的自限性良性骨纤维组织疾病。好发于四肢长骨,常累及单侧肢体的多数骨,典型X 线表象为股骨近端“牧羊人手杖”畸形。
   7. 暂时性骨质疏松症(ITOH):可见于中青年,常一侧发病。无明显诱因的髋关节暂时疼痛.X 线片示股骨头、颈甚至转子部骨量减少。MRI 可见T1WI 均匀低信号,T2WI 高信号,范围可至股骨颈及转子部,无带状低信号,可与ONFH 鉴别。病灶可在3~12 个月内消散。
   8. 软骨下不全骨折:多见于60 岁以上老年患者,女性多见,常单侧发病,无明显外伤史,表现突然发作的髋部疼痛,不能行走,关节活动受限。X 线片示股骨头外上部稍变扁,MRI 的T1 及T2加权相显示软骨下低信号线,周围骨髓水肿,T2 抑脂相显示片状高信号。
   9. 色素沉着绒毛结节性滑膜炎:好发于20~40 岁的青壮年,多为单关节发病,男女无明显差别。累及髋关节的特点为:髋部轻中度痛伴有跛行,早、中期关节活动轻度受限。CT 及X 线摄片可显示股骨头、颈或髋臼皮质骨侵蚀,关节间隙轻、中度变窄。MRI 示广泛滑膜肥厚,低或中度信号均匀分布。
   10. 骨梗死:该病流行病学不详,常为双侧发病,发生在长骨骨干的骨坏死不同时期其影像学表现不同,其MRI 表现分别为:(1)急性期:病变中心T1WI 呈与正常骨髓等或略高信号,T2WI 呈高信号,边缘呈长T1、长T2 信号;(2)亚急性期:病变中心T1WI 呈与正常骨髓相似或略低信号,T2WI 呈与正常骨髓相似或略高信号,边缘呈长T1 、长T2 信号;(3)慢性期:T1WI 和T2WI 均呈低信号。
四、分期
   股骨头坏死一经确诊,则应做出分期,以指导制定合理的治疗方案,准确判断预后。专家建议主要采用ARCO 分期,参考Steinberg 分期和Ficat 分期,将股骨头坏死分为早期(ARCO 0 期~Ⅰ期),中期(ARCO Ⅱ期~Ⅲb 期)晚期(ARCO Ⅲc~Ⅳ期)。
五、股骨头坏死的治疗
   股骨头坏死的治疗方法较多,制订合理的治疗方案应综合考虑:分期、坏死体积、关节功能以及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素。
(一) 非手术治疗
   主要应用于股骨头坏死早期患者。
   1. 保护性负重:使用双拐可有效减少疼痛,但不提倡使用轮椅。
  2. 药物治疗:非甾体抗炎药、低分子肝素、氨基二膦酸盐等有一定疗效,扩血管药物也有一定疗效。
   3. 中医治疗:以中医整体观为指导,遵循“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”基本原则,强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗。对高危人群及早期无疼痛患者采用活血化瘀为主、辅以祛痰化湿和补肾健骨等中药,具有促进坏死修复、预防塌陷的作用;对于早期出现疼痛等症状的股骨头坏死,在保护性负重基础上,应用活血化瘀、利水化湿中药,能缓解疼痛,改善关节功能;对于中晚期股骨头坏死,配合外科修复手术,能提高手术效果。
   4. 物理治疗:包括体外震波、高频电场、高压氧、磁疗等,对缓解疼痛和促进骨修复有益。
   5. 制动与适当牵引:适用于股骨头坏死早、中期的病例。
(二)股骨头坏死的手术治疗
   由于股骨头坏死进展较快、非手术治疗效果欠佳,多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复、重建手术和人工髋关节置换手术两大类。保留股骨头手术包括髓芯减压术、骨移植术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等,适用于股骨头坏死早(ARCO 0 期~Ⅰ期)、中期(ARCO Ⅱ期~Ⅲb 期)患者,坏死体积在15%以上的ONFH 患者。如果方法适当,可避免或推迟行人工关节置换术。
   1. 股骨头髓芯减压术:髓芯减压术历史久,疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径不同,细针钻孔减压术的孔道直径为3 mm,3.5 mm 或4 mm;粗通道髓芯减压术的孔道直径为6 mm 以上。专家建议采用细针(直径约3 mm 左右),在透视引导下多处钻孔。可配合植入材料。
   髓芯减压术可以刺激减压针道周围的血管形成,增强坏死骨的爬行替代,然而这种修复往往仅限于局部,其爬行替代不完全。近年来自体骨髓干细胞移植技术已在许多临床领域有广泛的应用,将其应用于治疗股骨头坏死,是治疗股骨头坏死的一种新手段, 有很好的推广应用价值。髓芯减压联合干细胞移植(或浓集自体骨髓单个核细胞移植)基于目前国内部分单位临床应用均有较好的效果,专家建议应建立多中心大样本的长期随访报告制度后谨慎应用。
   我们应用髓芯减压联合干细胞移植治疗ONFH ARCO Ⅰ期患者50 例(53 髋),经临床随访后获得临床成功率96.23%。


   2. 不带血运骨移植术:应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。
   3. 截骨术:将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。截骨术以不改建股骨髓腔为原则。
   4. 带血运自体骨移植:自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种(图10):(1)带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术,应用此术式治疗ONFH 226髋,临床成功率92%;影像学成功率 76% ;(2)旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术,我们应用此术式治疗ONFH 195 髋,临床成功率88%,影像学成功率 70%;(3)带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术;(4)带旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣转移术;(5)整个股骨头甚至部分股骨颈都受到累及,可以横支大转子骨瓣联合升支髂骨(膜)瓣再造股骨头(颈);(6)髋关节后方入路的旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等;(7)带股方肌蒂骨瓣(柱)。髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握,推荐使用。为增加股骨头内的强力支撑,在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合植入钽金属棒,可有效避免术后股骨头塌陷,此方法中短期疗效佳,长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定。应用带血运自体骨移植,疗效佳,推荐使用。各种不同血管蒂骨瓣的选择可根据他们的优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。

图10 髋周带血运骨移植常用血管分布情况。①旋髂深动脉髂嵴支②旋股外侧动脉升支髂前下嵴骨瓣③旋股外侧动脉升支髂前上嵴骨瓣;④旋股外侧动脉升支臀中肌支大转子骨瓣⑤旋股外侧动脉横支大转子骨瓣⑥旋股外侧动脉降支骨(膜)瓣典型病例1:患者,男,41 岁,因股骨颈骨折导致右侧ONFH,术前为ONFH ARCOⅡ期,应用带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术治疗,经术后36 个月随访,疗效满意(图11)。

   图11 患者,男,41 岁,右侧ONFH,应用带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术治疗,术前X 线和MRI 及术后当日、12 个月、36 个月X 线,影像学表现及临床效果满意。
   典型病例2:患者,女,42 岁,右侧ONFH。应用带旋股外侧血管横支大转子骨瓣转移术治疗,经术后5 年随访影像学及临床疗效满意(图12)。

   图12 患者,女,42 岁,右侧ONFH,应用带旋股外侧血管横支大转子骨瓣转移术治疗,术前X 线及术后5 年X线,影像学表现及临床效果满意。
   典型病例3:患者,男,36 岁,左侧ONFH,应用带血管蒂髂骨骨瓣转移钽棒腾起术治疗,经术后3 年随访,疗效满意(图13)。

   图12 患者,男,36 岁,左侧ONFH,应用带血管蒂髂骨骨瓣转移钽棒腾起术治疗,术前X 线及术后3 年X 线,影像学表现及临床效果满意。
   5. 人工关节置换术:股骨头一旦塌陷较重(ARCO Ⅲc 期、Ⅳ期),出现关节功能严重丧失或疼痛较重,应选择人工关节置换术。一般认为,非骨水泥型或混合型假体的中、长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换术有别于其他疾病的关节置换术,要注意一些相关问题:(1)患者长期应用皮质类固醇,或有基础病需继续治疗,故感染率升高;(2)长期不负重、骨质疏松等原因导致假体易穿入髋臼;(3)曾行保留股骨头手术,会带来各种技术困难;但仍可进行人工关节置换术(图13);(4)激素性ONFH、酒精性ONFH 不仅仅是股骨头的病变,其周围即全身骨质也已受损。所以,激素性ONFH、酒精性ONFH 行人工关节置换术的长期效果,可能不如骨关节炎或创伤性ONFH。

六、治疗方案选择的原则
选择治疗方案应根据坏死的分期、患者年龄、患者对保留关节治疗的依从性等全面考虑。建议如下:
(一)不同分期股骨头坏死的治疗选择
   对于非创伤性ONFH 病例,如果一侧确诊,对侧应高度怀疑,宜行双侧MRI 检查,建议每3~6个月随访。
   无症状的ONFH 治疗建议对坏死体积大(>30%)、坏死位于负重区的ONFH 应积极治疗,不应等待症状出现。建议髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用。
ARCO Ⅰ期:如果属于无症状、非负重区、坏死体积<15%,可严密观察,定期随访;有症状或坏死体积>15%者,应积极进行下肢牵引及药物等非手术治疗,也可行保留关节手术治疗,建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)。
   ARCO Ⅱ期:股骨头尚未塌陷的病例,建议采用髓芯减压术(干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植)、带血运自体骨移植术、不带血运的骨移植术(15%<坏死体积<30%)。
   ARCO Ⅲa、Ⅲb 期 :建议采用各种带血运自体骨移植术。
   ARCO Ⅲc、Ⅳ期:ONFH 病例中,如果症状轻、年龄小,可选择保留关节手术,建议采用带血管自体骨骨移植(如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等);股骨头严重塌陷者建议行人工全髋关节置换。
   保留股骨头手术常常可以应用几种术式中的一种或两种以上的组合术式,建议联合应用,如髓芯减压术配合骨瓣移植。非手术治疗也应在综合治疗范围内。
(二)年龄因素与治疗方案的选择
   青壮年 ONFH 病例,由于患者活动量较大,应选择即能保头又不至于对可能进行的人工关节置换术造成不利影响的治疗方案。建议采用:髓芯减压术(干细胞移植)、带血运自体骨移植术,不带血运的骨移植术(15%<坏死体积<30%)。
   中年ONFH 病例,如果处于ONFH 较早期阶段(无塌陷)应尽最大努力保头,如髓芯减压术、带或不带血运骨移植术;如果处于ONFH 中晚期,应结合患者主观愿望及技术条件选择保头治疗或人工关节置换术。当决定进行人工关节置换时,术前假体选择应充分考虑二次翻修可能。
   老年(>55 岁)ONFH 病例,建议行人工全髋关节置换术。
   对于高龄ONFH 病例,视患者原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定。建议行双极(三极)人工股骨头置换术或人工全髋关节置换术。
七、疗效评价及康复锻炼
   对ONFH 的疗效评价可分为临床评价和影像学评价。临床评价采用髋关节功能评分(如Harris评分、WOMAC 评分,中华医学会骨科学分会百分法进行疗效评价等),应根据相同分期、相似坏死面积、相同的治疗方法逐例评价。同时建议进行步态分析资料。影像学评价可应用X 线片,采用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。Ⅱ期以内的病变评估应有MRI 检查资料。对于带血运骨移植患者,应进行DSA 检查,用来评价血运恢复情况。专家建议对ONFH 患者建立病例档案,积累更多有价值的资料,有助于评价不同病因、不同坏死时期、不同年龄、不同治疗方法的疗效,有利于达成更规范治疗ONFH 的共识。
   康复锻炼可防止ONFH 病人废用性的肌肉萎缩,是促使早日恢复功能的一种有效手段。功能锻炼应以主动为主,被动为辅,由小到大,由少到多,逐步增加,并根据股骨头缺血坏死的分期、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析资料,选择适宜的锻炼方法。
   (1)卧位抬腿法:仰卧,抬患腿,屈髋屈膝90°,动作反复。每日200 次,分3~4 次进行。应用于:ONFH 保守治疗以及外科治疗术后卧床期。(2)坐位分合法:坐在椅子上,双手扶膝,双脚与肩等宽,左腿向左,右腿向右同时充分外展,内收。每日300 次,分3~4 次进行。应用于:ONFH保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。(3)立位抬腿法:手扶固定物,身体保持竖直,抬患腿,使身体与大腿成直角,屈髋屈膝90°,动作反复。每日300 次,分3~4 次进行。应用于:ONFH 保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。(4)扶物下蹲法:手扶固定物,身体直立,双脚与肩等宽,下蹲后再起立,动作反复。每日300 次,分3~4 次进行。应用于:ONFH 保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。(5)内旋外展法:手扶固定物,双腿分别做充分的内旋、外展、划圈运动。每日300 次,分3~4 进行。应用于:ONFH 保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。(6)坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼。应用于:ONFH 保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。
    2013/7/10 11:17:00     访问数:1762
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