存在的挫折顽固性心力衰竭与抑郁¬——关注心力衰竭患者的“生命意义”需求

   抑郁合并心衰极为常见,国外报道抑郁合并心衰的发生率为31-77.5%,远高于普通人群,拒绝并且在参加研究的心力衰竭患者中,抑郁的发生率可能更高。循证医学研究发现,抑郁增加心力衰竭的发病风险,降低心衰患者生活质量,导致心力衰竭患者对治疗的依从性差,抑郁在治疗成功后,其复发仍然是很常见的,抑郁增加心肌梗死、心脏移植、猝死、再住院率等主要心脏不良事件发生率,明显增加了社会医学成本,而且心血管内科医师应当引起足够的重视。
   对于心力衰竭时抑郁发生和发展的机制尚未完全明确,目前认为主要包括以下几点:病理生理学机制包括交感神经系统及内分泌系统激活、皮质醇增多、植物神经失调、炎症系统激活和血小板凝聚增加等;行为学机制包括治疗依从性和社会支持下降等。
我们在临床中遇到这样的顽固性心力衰竭患者,他的发病机制又是如何呢:
某患,研究生学历,事业有成,家庭幸福。然而在四十岁的时候,在一次感冒之后,出现了明显的呼吸困难,诊断为扩张型心肌病。反复的多地求医,反复的失败,经北京多家心血管专科医院诊断:为顽固性心力衰竭,CRT、心脏移植均不适合。患者失眠、沮丧、沟通困难,打骂家属,不配合治疗,嘲讽医护人员,出现了情绪低落,悲观厌世等明显的抑郁症状。
   通过细致的观察、捕捉和分析患者的内心体验和心理现象,我们认为:患者不能寻找到生存的意义,进而自身的精神上的放弃可能也是抑郁产生和加重的机制之一。
寻求生命意义是人的基本需要之一,当这种需要找不到明确的指向时,人就会感到精神空虚和挫折感。寻求生命的意义途径目前认为:一是创造,以实现内在的精神能力和生命的价值,二是体验,藉爱情、友谊、沉思、对大自然和艺术的欣赏等美好经历获得心灵的愉悦。对于通过系统的治疗可缓解心力衰竭症状和改善预后的心力衰竭患者,心理学上,患者可以依靠生物医学的进步重新燃起希望的火焰,努力去过一种有意义的生活。然而,顽固性心力衰竭,可称为人生中会有一种可以称作绝境的境遇,所遭受的苦难是致命的,或者是永久性的,人不再有未来,不再有希望。例如对于奥斯维辛集中营的战俘来说,毒气室和焚尸炉几乎是不可逃脱的结局。那么,当一个人落入顽固性心力衰竭的不幸境遇,一次次的心衰发作-缓解-再发作,不断的肉体上的痛苦,患者辗转于多家大医院住院治疗,多年的坚持与努力,一次次的希望和反复的挫折,可预见的、不可改变的生命终点--生物科学角度上的无药可医。对于这些患者而言,生命就是极端苦难的内心体验,患者不能找到生存的意义。基本上失去了积极创造和正面体验的可能,他的生命是否还有一种意义呢?当患者的需要找不到明确的指向时,人不仅感到精神的空虚,甚至在这苦难的存在面前,跪求早日结束。另有一些患者,把眼前的苦难生活当做一种虚幻不实的生活,视为噩梦,逃避在幻想的空间中,长时间噩梦与现实的反复印证是否会导致精神的抑郁?噩梦无论如何去做,总会自己结束。患者可能丧失生命力,放弃内在的精神自由和努力,放弃本已微弱的人生之火,意志消沉,一蹶不振,彻底成为苦难境遇的牺牲品。
   此时患者即表现为沮丧、绝望、无力、食欲减退、睡眠障碍、兴趣丧失、认知功能障碍,不能配合治疗,心力衰竭的症状加重,由于合并精神因素,单纯心血管药物疗效不佳,甚至有患者自杀倾向。心力衰竭症状控制即出院,缓解期不能继续服药或者是坚持健康的生活方式,而是纵容自己,吸烟饮酒,挥霍生命,导致其很快再次因心力衰竭入院,从而形成恶性循环,病情不断恶化。
   根据美国精神病学家,临终关怀心理学创始人Kubler Ross提出的临终病人心理的5阶段理论,病人在身患危及生命的疾病后所产生的心理变化包括否认期、愤怒期、协议期、抑郁期、接受期五个阶段。在否认期阶段,当病人得知自己疾病后,最初表现为否认与怀疑诊断等心理防御机制,以将其作为掩盖事实的积极心理屏障。紧接着在愤怒期,随着疾病症状明显或恶化,病人会产生焦虑、怨恨、愤怒等情绪,这些情绪源于他们的绝望和恐惧感,而这种愤怒可以有多重指向,病人会怨恨命运不公、治疗无效、医务人员失职、亲朋好友言语不当礼节不周以及自怨自艾等等。随后,当病人自感消极情绪于事无补甚至加剧疾病进程后,会进入协议期,这时病人会转为积极配合的态度以及良好的表现以求生命延续或其他愿望的实现。但是随着病人身体状况日益恶化,他们会逐渐产生回天无力的意识,因而陷入深刻的悲哀和绝望的抑郁期。这一时期病人常有无所适从的失落感和孤独感,忧郁惆怅,万念俱灰,巨大的心理压力常会令其食欲不振,眩晕,呼吸困难及极度疲乏,以致疼痛不适,精神涣散。最终,当疾病将病人折磨的虚弱无力后,病人无可奈何的默认了现实,进入接受期,这时病人心理上有所准备,面对死亡显得既不痛苦也不害怕,常会表现出平静,原有的恐惧、焦虑等痛苦都会逐渐消失。
   对顽固性心力衰竭的病人,由于其疾病的顽固性,以及疾病带给患者的巨大的,反复的躯体痛苦以及精神压力,患者往往会在愤怒、协议以及抑郁期之间往复,强烈的求生欲望和屡次的治疗未果往往会使患者的内心多次产生巨大的心理落差,患者为延续生命,努力说服自己配合治疗后又屡感失望,因而会烦躁焦虑,悲观消极,数次治疗未见起色又会使病人产生强烈的习得性无助感,这些都会使患者在抑郁期停滞很长时间,备受身心折磨。
痛苦的过程,无法逃避的结局。在黑暗中无助前行。
   难道,就没有解决的办法了吗?
   我们可以从如下几个方面对顽固性心力衰竭病人的抑郁及其他消极心理进行干预。
告诉病人真实的信息,在恰当的时机,根据病人的人格特征、应对方式及病情程度,谨慎而灵活地将诊断和治疗的信息告诉病人,让病人了解疗程中可能出现的各种副作用和并发症,并进行解释和心理辅导,使病人对治疗有一个较好的心理适应进而配合治疗。
   1.纠正病人对疾病的错误认识,病人的许多消极心理反应均源于“疾病等于死亡”的偏激错误认识;帮助病人了解疾病的知识,接受诊断事实进而及时进入和适应病人的角色,配合治疗。再结合支持性心理治疗,放松技术,音乐疗法等治疗,有助于降低焦虑和恐惧的情绪。对于严重焦虑恐惧的病人,可适当使用抗焦虑等药物治疗。
   2.处理病人的情绪问题,对于病人而言,躯体疾病和心理因素的交互影响会导致恶性循环,而阻止这种恶性循环的关键在于解决病人的情绪困惑。应允许病人在一段时间内采用否认、合理化等心理防御机制,让病人有一段过渡延缓时间去接受严酷的事实,同时加以引导,避免病人长时间的“否认”状态延误治疗。此外,大多数病人情感压抑,应采用支持性的心理治疗和干预手段,帮助病人宣泄压抑的情绪,减轻紧张和痛苦的情绪。
   3.抑郁这一病人的常见消极情绪,严重者可能不配合治疗,甚至产生自杀观念和行为。通过对病人进行深入地晤谈等,并对抑郁程度进行合理评估,病人抑郁程度采用多种治疗方法如叙事疗法,认知治疗,支持性心理治疗等进行心理干预,同时鼓励病人保持人际交往,进行力所能及的活动,尽可能发动社会支持资源,帮助病人改善情绪,塑造归属感;对于严重抑郁病人,在进行充分抑郁诊断基础上使用抗抑郁剂也是必要的。
   4.减轻痛苦,应高度重视病人的症状的缓解和控制,病人的痛苦体验常伴有恐惧焦虑和孤独的心理反应,这会更加重其主观感受,进而加剧病人身心交互的恶性循环,故处理的原则首先是采用各种措施减轻和消除症状,然后再考虑心衰所伴随的心理问题。
   5.国外有研究表明,在正规治疗的基础上,恶性肿瘤患者每日书写日记较之对照组,生存期更长,生存质量更高。心力衰竭患者也可以通过随笔、日记或传记的方式,将自己在心力衰竭诊疗过程中的过程和体验记录下来,在亲友中展现其在不可战胜的疾病面前的努力和抗争,可能进一步帮助患者找到生存的意义。
   6.在黑暗中并肩行走:我们可以通过建立心衰医患互助会的形式,帮助患者意识到,在与心力衰竭抗争的道路上,他不是孤军奋战,有很多相同的患者和他一起在努力,医护人员和家人、社会在帮助他,患者也是人,是社会的动物,希望回归社会、融入社会、在团结互助中发挥自身价值,帮助自己,同时也可以避免患者产生仇视、报复社会的倾向。 
   7.西方精神学家维克多·弗兰克指出,即使在最恶劣的境遇中,人仍然拥有一种不可剥夺的精神自由,即可以选择承受苦难的方式--以尊严的方式承受苦难,他所显示的不仅是一种个人品质,而是整个人性的高贵和尊严,证明了这种尊严比任何苦难都更有力量,是永远不可能剥夺的,这本身就是一项实实在在的内在成就。该方法在相对文化素质和认知能力较高的患者中较为适用。
   应当说,苦难的确是人生的必含内容,人性的某些特质,唯有借此机会才能得到考验和升华。一个人通过苦难而获得的精神价值是特殊的财富。当患者充分认识,其精神心理状态可能更为稳定,也能够更好的配合医生的治疗,甚至帮助医生对心力衰竭患者群的管理,达到更长的生存期和更好的生存体验。当他带着这财富继续生活时,他的创造和体验都会有一种更加深刻的底蕴,体现了人类在苦难面前,无上的人性光辉,值得我们去颂扬和敬仰。
顽固性心力衰竭患者合并抑郁较为常见,且难以控制,明显增加心力衰竭的发病风险,恶化预后,应当引起足够的重视。除病理生理学机制和行为学机制之外,也应当注意患者丧失生存意义本身对于抑郁加重的影响和处理。

    2013/7/10 10:09:03     访问数:1183
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