肝癌TACE术中医源性肝动脉夹层的临床分析


  摘要 目的探讨TACE 治疗肝癌过程出现医源性肝动脉夹层的发生率、好发部位、原因、处理策略及转归。方法回顾性分析2011 年1 月至2012年6月行TACE治疗的肝癌患者1 311 例次,统计术中医源性肝动脉夹层的发生率、发生部位、处理措施及转归,并分析其产生的原因。发生肝动脉夹层的患者行DSA 检查随访。结果共有12例TACE 术中出现肝动脉夹层,发生率为0.92%,均系操作不慎所致。12 例中8例发生于肝固有动脉起始处、3 例位于肝右动脉血管扭曲处、1例位于肝总动脉,所有夹层的发生部位均为血管转折或迂曲处。12例患者中10例使用3 F 微导管导丝、1 例使用0.035英寸导丝通过真腔到达肝动脉靶部位,成功完成TACE;1 例患者经反复尝试,仍无法通过,最后行经导管肝动脉灌注 化疗术。患者随访时间3 ~ 15个月,中位随访时间8个月。嗣后血管内介入治疗的10例患者中,2例肝动脉造影时未再见夹层,其余8 例均见夹层较之前不同程度缩小。结论肝癌TACE 中肝动脉夹层的发生与操作者经验、肝动脉走行等因素有关,通常可采用微导管导丝技术通过夹层段真腔而完成TACE 术,其主要不良后果为影响TACE顺利完成,从而影响肝癌患者的疗效及预后,应重视其预防及处理。
  关键词 肝癌;肝动脉;化疗栓塞;夹层
  TACE 是肝癌主要的姑息性疗法,可有效延长患者的生存期,近数十年来在临床中得到了广泛的应用。然而,在TACE 介入治疗操作中可能出现肝动脉夹层等少见并发症,在一定程度影响疗效及预后。本课题回顾性分析2011 年1 月至2012 年6月我院12 例肝癌患者行TACE 出现肝动脉夹层的临床资料,以探讨医源性肝动脉夹层的发生率、好发部位、原因、处理策略及转归等。
  1 材料与方法
  1.1 一般临床资料
  我院2011 年1 月至2012 年6 月行TACE 治疗肝癌患者1 311 例次,其中12 例患者在TACE 术中出现医源性肝动脉夹层。12 例中男10 例,女2例,年龄42 ~ 57 岁,平均52 岁。所有患者均采用Seldinger 技术,经股动脉途径行肝癌介入治疗。所有患者采用5 F Yashiro 导管作为工作导管,在完成常规腹腔干及肠系膜上动脉造影后,使用0.035 英寸导丝(Terumo)配合Yashiro 导管行超选择插管,有12 例出现前进导管及导丝有阻力,回撤导管造影证实出现肝动脉夹层。12 例肝动脉夹层患者中,11 例患者为第1 次行TACE,1 例患者为第2 次行TACE。本组医源性肝动脉夹层患者术后随访3 ~15 个月,中位随访时间8 个月,统计肝动脉夹层发生率、发生部位及转归,分析其原因及不良后果等。
  1.2 处理方法
  医源性肝动脉夹层发生后,退导管至上一支血管,通常是在肝总动脉或腹腔干动脉行血管造影,明确夹层的破口及真假腔等血管损伤情况。如果夹层假腔较小,范围较局限,真腔血流尚通畅,可使用0.035 英寸导丝尝试超选过夹层段真腔;如果夹层假腔大、范围广泛或血管出现闭塞,可用3 F 微导管导丝尝试选进真腔,并分段用对比剂“冒烟”证实微导管走行在真腔,最后通过夹层部位进入远端真腔,继续行化疗栓塞治疗。若导管导丝无法通过真腔,则实行经导管肝动脉灌注化疗术(transcatheterhepatic arterial infusion chemotherapy,TAI),术后可对肿瘤再实施局部消融等治疗。
  2 结果
  2.1 肝动脉夹层发生率、伴随症状及发生部位
  1 311 例次TACE 术,出现12 例医源性肝动脉夹层,发生率为0.92%,均为医师操作不慎所致。12例出现夹层患者中,10 例出现夹层时伴有上腹部或肝区疼痛不适感,均在30 min 后明显好转或消失,另2 例出现夹层时无明显异常伴随症状。12 例肝动脉夹层,8 例发生于肝固有动脉起始处,3 例位于肝右动脉血管扭曲处,1 例位于肝总动脉,均为血管转折或迂曲处。
  2.2 肝动脉夹层介入处理及转归
  本组12 例医源性肝动脉夹层患者,10 例使用3 F 微导管导丝(图1)、1 例使用0.035 英寸导丝通过真腔到达肝动脉靶部位(图2),成功完成TACE;1 例患者微导管导丝反复试探,仍无法通过,最后行TAI,该患者术后再行无水乙醇消融术(percutaneonsethanol injection,PEI)治疗。在行下次血管内介入治疗的10 例患者中,2 例肝动脉造影时未再见夹层,其余8 例均见夹层较之前不同程度缩小(图1、2)。

  3 讨论
  3.1 医源性肝动脉夹层发生原因
  临床上孤立性肝动脉夹层常为医源性操作所致,主要是肝动脉的介入插管操作引起,肝移植术后肝动脉狭窄成形术是少见原因。目前,TACE是中期肝癌患者的首选治疗方法,部分晚期肝癌患者也可从TACE 中获益。通常肝癌患者要多次行TACE 治疗,虽然TACE 术中合并医源性肝动脉夹层发生率较低,但是一旦发生,将给下一步介入治疗造成困难,影响疗效。
  本组出现12 例医源性肝动脉夹层,夹层均是在TACE 术中选择性插管过程中由0.035 英寸导丝损伤血管所致。12 例夹层中,8 例发生于肝固有动 脉起始处,该处血管与肝总动脉呈垂直转折;另4例夹层分别发生于肝右动脉及肝总动脉,夹层发生处血管转折角较大或迂曲。有研究认为,TACE 治疗中导管末端与内膜接触是靶血管早、中期发生狭窄、闭塞常见的重要因素咱5暂;另外,导管末端由于弹性记忆向上翘起导致端孔与血管内膜接触,在灌注药物时容易刺激血管内膜;造影时不合适的造影参数也容易引起血管痉挛。通常在直径较小血管微导管造影时,如果压力较大、流速过快、流量过大而导管嵌合血管较紧密,容易引起血管撕裂,但本组病例均为导管导丝推进过程中引起夹层。结合本组病例分析,其可能的发生原因有:导管头端距转折血管较近,或者导管头端顶住血管内壁,导丝头从导管出来后易直接刺入血管壁,损伤血管引起夹层等并发症。于在血管转折处导丝需要转折,相对难以通过,导管及导丝需多次递送,容易损伤血管内膜。盂操作者经验不足,无技巧暴力操作。榆患者血管条件欠佳。
  3.2 TACE 术中医源性肝动脉夹层介入处理
  TACE 术中发生肝动脉夹层时进导管及导丝会感觉有阻力,患者同时可能出现上腹部或肝区疼痛等不适症状,推注对比剂“冒烟”有逆流或滞留现象,真腔受压狭窄或完全不显示。一旦野冒烟冶发现夹层,通常应先后撤导管至血管走行较平缓部位,对于夹层较小、真腔受压狭窄的患者,普通0.035 英寸导丝较易通过真腔,可继续行TACE 治疗。对于夹层较严重、范围较大、真腔狭窄严重或完全不显示的患者,0.035 英寸导丝通过有困难时,可使用3 F 微导管导丝超选过真腔而完成血管内介入治疗;但通常需要多次反复尝试,操作时要注意动作 轻柔,避免夹层扩大化,并逐步推进,通过不断野冒烟冶确定每一步都是在真腔内。本组中10 例患者使用3 F 微导管导丝及1 例使用0.035 英寸导丝通过真腔到达肝动脉靶部位,成功完成TACE,1 例患者上述2 种导丝均无法通过,最后行TAI,术后结合局部PEI 治疗。陈光斌等咱3暂对肝动脉夹层的处理是立即后撤导管,注入肝素盐水,然后用微导管导丝超选过真腔,再行TACE,微导管导丝不能超选过的,行TAI治疗。
  3.3 TACE 术中医源性肝动脉夹层转归
  血管夹层通常是一类严重的急性疾病,无论是主动脉夹层,还是肠系膜上动脉、腹腔干动脉夹层动脉瘤等内脏动脉瘤,破裂出血和影响其他重要脏器血供都是最严重的后果。肝癌TACE 合并医源性肝动脉夹层虽然给介入治疗造成了困难,影响了患者的治疗效果,但是这种夹层似乎不会破裂出血或导致脏器缺血,一般无需特殊处理。本组行下次血管内介入治疗的10 例肝动脉夹层患者,在TACE致夹层后25 ~ 74 d复查肝动脉造影,发现肝动脉夹层未破裂、范围未增大,且较前有明显好转,其中2 例夹层未再显示。黄兆栋等1 例医源性肝动脉夹层,2 周后行肝动脉造影,发现夹层消失。所以,我们认为TACE 合并的医源性肝动脉夹层转归较好,分析可能的原因有:肝动脉夹层出现后,Glisson 鞘内结构及肝实质包裹都限制了夹层继续向血管外侧和远侧发展,同时假腔内会逐渐形成血栓并机化,使假腔逐渐缩小,真腔增大,从而使夹层逐渐稳定或消失。于肝动脉之间、肝内外动脉之间存在大量潜在吻合咱5暂,肝动脉出现夹层通常并不会 影响远侧肝实质血供,而且还有门静脉系统供血,所以肝脏不会因为肝动脉夹层而发生缺血;同时,潜在吻合血管的开放也减少流往夹层血管的血流,降低夹层假腔内的压力,避免假腔的进一步扩大和破裂。这类医源性夹层通常由导丝操作损伤血管内膜引起,内膜破口通常较小,随着内膜的逐渐修复,夹层假腔有可能完全封闭。
  3.4 医源性肝动脉夹层的不良后果及预防措施
  虽然肝癌TACE 合并肝动脉夹层无需针对夹层做特别处理,但夹层会影响导管及导丝通过,一旦导管及导丝无法通过,则无法行TACE,只能行TAI,在一定程度上影响肝癌患者的疗效和预后。本组1 例患者导丝无法通过,最后只能行TAI,为提高其治疗效果,术后第5 天补充PEI 治疗,但其总体疗效依然会降低。对于最终通过夹层部位完成TACE 治疗的病例,在其下次介入治疗时,虽然夹层有缩小甚至消失,但往往还是需要利用微导管技术完成TACE,有些夹层血管也可能无法通过,这显然增加了患者手术费用和手术难度。
   为减少或避免肝动脉夹层的发生,可考虑采取以下措施:操作要熟练及轻柔,通过前期造影和参考像充分了解血管走行和分布,当进导管及导丝有阻力时,不能强行进导管及导丝,应后退野冒烟冶观察。于若在进导管及导丝过程中,患者诉有肝区疼痛症状,应立即停止操作,推注对比剂证实有无夹层发生前进导丝时,导管头端与走行迂曲、转折的血管应有一定的距离,防止导丝出头后直接刺入转折血管。对于血管有多处迂曲或转折角较大的患者,可以使用微导管。
  综上所述,肝癌TACE 中医源性肝动脉夹层多发生于血管走行迂曲、转折角度垂直的部位,其发生主要与操作者经验、肝动脉走行迂曲等因素有关。其主要不良后果为影响TACE 顺利完成,从而影响肝癌患者的疗效及预后。

    2013/7/6 11:57:11     访问数:1087
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