如何提高心脏再同步治疗慢性心力衰竭的反应性

作者:林文华[1] 
单位:泰达国际心血管病医院[1]
   心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)自从20世纪9O年代应用于临床以来,其运用心脏起搏改善慢性心力衰竭竭(CHF)伴心脏收缩不同步患者的传导异常,恢复心脏的电-机械同步,改善心脏结构和功能,其疗效不断被临床研究所证实,已成为药物难治性CHF患者的重要治疗手段。在临床工作中,如何能提高CRT术后的反应性,甚至出现超反应,而减少无反应的发生,是CRT植入前要面对的问题。
  目前对RCT超反应的定义尚无统一的标准:通常指CRT术后6-24个月,达到NYHA心功能Ⅰ-Ⅱ级,LVEF≥50% ;或者NYHA心功能降低至少1级,LVEF较术前增加一倍以上。Richard的研究表明,单变量分析显示出现超反应的患者中,女性比例高、左束支传导阻滞多见、术前BNP较低、心室容积较小;而多变量分析只有左束支传导阻滞是超反应的独立预测因子。北京阜外心血管病医院研究人员在2012年世界心脏病学大会(WCC)上公布的一项研究表明:置入前左心室舒张末期内径≤68.5mm识别超反应者的灵敏度和特异度分别为0.889和0.781。QRS时限改变≥30ms识别超反应者的灵敏度和特异度分别为0.647和0.732。因此置入前左心室舒张末期内径和QRS波时限的改变是CRT超反应的独立预测因子。
   CRT术后心功能及临床症状无改善者称无反应,Vidal关于CRT治疗反应与左心室重构逆转的关系研究,显示6个月和12个月随访时,有反应者的LV直径显著降低,无反应者则无变化,而且LVEF仅在有反应者中有改善,临床上对CRT有反应的患者与无反应患者相比,前者的LV重构逆转更为显著。西班牙再同步治疗研究(SCARS)显示合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、左心室舒张末径>75 mm和NYHA分级Ⅲ一Ⅳ级二尖瓣反流3项临床指标可以预测CRT无反应率,若同时具备上述3项指标,患者对CRT反应率为27%,若上述指标都不存在,则CRT反应率高达92%。缺血性心肌病对CRT的反应比非缺血性心肌病要差,考虑与心肌瘢痕形成有关。阜外心血管病医院的研究还表明:置入前中度或以上的二尖瓣反流是CRT无反应的一个独立预测因子。此外心房颤动、糖尿病及肾功能不全都对CRT反应性有一定的影响。如果出现无反应,首先应寻找和纠正可纠正的失败原因,包括房性心律失常。其次,应当优化药物治疗,包括将血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂的剂量上调至指南推荐的最大剂量,加用醛固酮拮抗剂,以及使用足量的利尿剂和地高辛制剂等。
   左室电极位置的影响:研究表明左室电极导线植入的最佳部位应是左室收缩最延迟的部位,与其他部位比较,无论LVEF,LVEDD,还是运动耐量,左室收缩最延迟的部位起搏改善最显著,但最佳左室起搏位置对患者来说,由于血管走行及分布的变异较大,部分无法到达最佳位置,而只能选择附近的部位。但Rossillo的研究表明左室电极在后壁、后侧壁比前壁、前侧壁LVEF改善显著。
   术后起搏参数的优化:包括AV间期优化、VV间期优化、感知性能优化、起搏输出优化、起搏极性优化等。在心脏超声指导下,通过调整获得最佳左室舒张充盈时间或最佳左室收缩功能来确定AV间期,通过调整获得最佳左室流出道速度时间积分来确定最佳VV间期。而圣犹达的QuickOpt优化功能能进行的快速自动间期优化,由于操作简便,能够在两分钟内完成检查,可以极大地节省时间和技术成本,也可以作为优化的选择之一。
  总之,只有通过全面掌握超反应及无反应的预测因子,做到术前能充分了解患者的临床特征,严格掌握适应证,术中能选择最合适的植入部位,术后能优化起搏参数甚至调整药物治疗,才能最大程度提高CRT的反应性,减少无反应的发生。
    2013/7/3 11:55:57     访问数:747
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