“破窗理论”对心脏重症学科建设工作的几点启示

作者:韩宏光[1] 
单位:北部战区总医院[1]

   重症医学是现代医学的一个具有学科代码的二级新学科,是一个快速发展的医学领域,是覆盖医学众多分支学科的综合性学科,是医学发展进步的重要标志之一,也是现代化医学的主要标志之一。随着我国国民经济的发展,心血管疾病已跃升为威胁我国人民生命的最主要疾病。自从1962年,Me1ter和He Day分别创立了冠心病监护病房以来,心脏重症医学在世界发达国家范围内迅速发展,CCU、CICU已经成为医院学科建设中重要的不可缺少的治疗单元。医院是否拥有专门的心脏重症管理单元及心脏重症医学科建设、管理及医疗水平已不仅仅代表着医院心脏重症救治水平,其经成为医院现代化水平的标志,是体现医院医疗功能强弱和形成医院之间技术水准差别的重要因素之一,是卫生部评审医院级别的标准之一,甚至反映整个城市的医疗救治水平的高低。

   早年美国心理学家做了这样一个偷车的实验,两辆一模一样的高级轿车,一辆放在非常豪华的社区里,一连几天没有出任何问题,而另一辆放在破败的贫民窟里,几个小时后车就被偷走。这时再过去把豪华社区存放的轿车车窗打碎,车接着就被破坏,过了一会也被盗走。一座建筑物的玻璃如果被打碎,暗示着可以继续破坏。那么把环境看作是建筑物的玻璃,看作是被打碎的车窗,很小的缝隙即能给外界以某种暗示,可能就会有破坏者介入,破坏环境,随地吐痰,乱涂乱抹,这就是所谓的破窗理论。制度化建设在医院管理中已经是老生常谈了,但是,现实的情况往往是制度制定多,有效的执行少。“破窗”理论体现的是细节对人的暗示效应以及细节对事件结果不容复视的重要作用。从“破窗效应”中,我们可以明白这样一个道理:任何一种不良现象的存在,都在传递着一种信息,这种信息会导致不良现象的无限扩展;同时必须高度警觉那些看起来是偶然的、个别的、轻微的“过错”,如果对这种行为不闻不问、熟视无睹、反应迟钝或纠正不力,就会纵容更多的人“去打烂更多的窗户玻璃”,就极有可能演变成“千里之堤,溃于蚁穴”的恶果。所以心脏重症管理应该从大事(终极目标)着眼,小事(具体目标。比方说细节治理)着手,这样可以使心脏重症学科建设的管理规范,人人都会在有序的环境里去主动遵守规则,使医院心脏重症学科建设再上一个新的台阶。

   一、心脏重症学科建设认识

   心脏重症作为医院重点学科,在建设上一定要深化以下认识:

   (一)“品牌”意识:“品牌”是承载价值的无形资产,是医院吸引患者的条件之一。医院心脏重症重点学科具有一流的人才、一流的技术、一流的设备和较高的知名度,代表着医院的形象,是患者就诊求医的首选。毫无疑问,心脏重症重点学科就是医院的“品牌”。建设重点学科、扩大重点学科的知名度和影响就是宣传、塑造医院“品牌”。因此,在重点学科建设上,必须树立“品牌”意识,以实际行动维护“品牌”形象。

   (二)“龙头”意识:心脏重症重点学科建设是医院建设的“龙头”,它对医院全面建设具有举足轻重的作用。在重点学科建设中,一方面医院各个部门都要支持其建设,在人才、物资及财力等方面向其倾斜;另一方面,要发挥重点学科的带头作用,用重点学科的发展、辐射,带动相关学科和辅助科室的进步,逐步形成特色优势学科群。其他科室也能借鉴心脏重症重点学科的建设经验,促进医院滚动式发展。

  (三)“前沿”意识:要实施医学科技创新,就需要占领医学科学的制高点,在医学领域的“前沿”拼搏取胜。重点学科的优势地位决定其必须树立“前沿”意识,并以此指导工作。要把能否带领团队在“前沿”攻坚作为选拔学科带头人的决定性条件;把是否具有“前沿”功能作为引进设备的先决标准;把能否攻占医学科学制高点作为衡量重点学科建设的重要标志。

   二、心脏重症学科管理的基本原则

   (一)多学科合作的原则:心脏重症(CICU)特别是心外重症监护,涉及心脏内科、重症监护学、小儿重症、心脏外科、心脏加强护理及呼吸治疗等多种学科,并要结合新生儿学、心脏药理学及专业物理治疗学等。这些学科的参与可为患者术前、术中及术后制定周密的治疗计划,提供更有效的治疗方案。

   (二)医疗服务的连贯性原则:CICU不能把心脏加强监护仅仅看作是心脏术后监护,而是应提供连续性的一体式服务。心脏加强监护实际上应从术前的多学科讨论开始。患者术前问题评估包括:心脏功能的评价、体外循环后潜在的后果、是否存在遗传性疾病等。应尽最大努力使病人的术前情况处于理想状态,全面、连续、整体地管理病人,那么术后的加强监护则会更加有效。

   (三)个体化原则:每个患者都存在个体差异,普遍原则只适用于一定的时间和一定的范围。CICU要针对某个具体病人的个体化原则进行连续的思维及全盘考虑。

   (四)预期式监护原则:心脏加强监护不仅包括反应式监护,而且还包括非教条的预期式监护。另外,如果有可能要用到机械支持设备时,应提前通知专管人员,以便其能及时赶到。同时,为了能及时地诊断和治疗心脏术后重要的残余病变,及时进行超声心动图或/和侵入性心导管检查,能够防止延长而无效的监护治疗。

   (五)渐进性转变原则:从重要的心肺加强监护支持到康复的开始要有一个逐渐的转变过程,而不要在药物支持及呼吸支持方面作快速的调整。如持续的输注速尿要比间断的一次性给药效果更好。一般地说,患者从小的判断失误恢复总比大的判断失误恢复要容易得多。

   三、心脏重症学科管理—您,我,他

   心脏重症ICU管理工作包括四方面的内容:ICU患者的管理——您;ICU医师护士的管理——我;ICU仪器设备的管理——它;ICU患者家属的管理——他。

   (一)ICU患者的管理——您:ICU患者的管理是ICU管理工作中最重要的内容。患者是医院里最重要的人物,在医院里,我们所做的一切都要把他们的健康利益和方便舒适放在第一位,即所谓“患者至上”。患者是构成ICU的主要因素,如没有病人就是无源之水、无本之木、无米之炊,就没有ICU生存的基础,更谈不上学科的发展提高。心脏围术期患者病情危重且复杂,如何指导、组织ICU医师对其实行规范化、程序化、而又个性化的救治措施及医疗计划,防止和控制在医疗活动中可能发生的各种意外及并发症, 以尽快达到“促进患者早日康复”的目的,是我们对患者管理的重要内容。(1)组织及时、有效的救治及复苏;(2)制定规范化、程序化、而又个性化的救治措施及医疗计划;(3)选用恰当的监测治疗设备及手段;(4)防止和控制在医疗活动中可能发生的各种意外及并发症:要有“忧患意识”、高度警惕、防患于未然,提前加固管道的固定,对烦躁、躁动、躁狂的病人及时进行适当的镇静镇痛,以保证安全、有效的救治,杜绝或减少意外和并发症的发生。(5)全方位进行脏器功能支持,促进病人早日康复;(6)用心服务、微笑服务:医疗行业是一个特殊的服务行业,对ICU患者“您”的服务是需要用心去服务的。微笑着耐心地与病人进行交流和沟通,去了解病人想要表达的意思,尽可能的满足他们的要求;同时通过交流和沟通,去安慰他们,适当使用“善意的谎言” 帮助他们建立战胜疾病的信心,拥有“我会好起来!我会很快好起来!”的信念,让他们感受到你的真诚、你的真心微笑,并信任我们。希望能达到新加坡亚历山大医院陆圣烈院长所提出的: “对病人像对待我们自己的母亲一样”的服务质量。

   (二)ICU医师护士的管理——我

   ICU医师护士的管理也是ICU管理工作中最重要的内容之一。在心脏重症学科迅速发展的今天,我们感到人才培养是学科发展的关键,如何造就和培养一批安心本职工作、思想敏锐、视野开阔、奋发进取、乐于奉献的ICU医、护专业人才,是ICU管理者应该高度重视、密切关注和为之奋斗的核心问题。

   (1)科主任自身的修养:科室主任是科室的带头人,是科室的核心,其不但要努力学习相关知识、熟练掌握各种仪器的使用和各种技能的实施、指导下级医师工作,还需要协调医护之间及各科室之间的关系、建立健全各种规章制度、为医院评等级准备材料和进行人员培训、吸引年轻医师加盟、并使他们看到前途光明、安心在ICU工作、调动每位医护的积极性、让他们主动关心爱护我们的团队等等,这样对学科带头人提出了很高的要求:①具有优秀的道德品质和人格魅力:心地善良,善待各级工作人员,建立人格平等、工作分工不同的和谐工作环境;②德才兼备:德指道德、品行、诚实、正直、公正、光明磊落、表里如一;才指才能、才干,包括有扎实的理论基础、丰富的临床经验、熟练的操作技能,正所谓“打铁还须自身硬” ;③ 严以律己:“己不正难以正人”, 事事以身作则,身先士卒,规范行为,在规章制度和纪律面前人人平等,做到“童叟无欺”;④心胸宽阔,作风民主,明辨是非,容人之短:对下属提的意见和建议,做到“有则改之、无则加勉”,合理采纳正确的、适宜的、可行的建议;对下属的缺点和过错,应采取善意的批评指正,严格的要求,少用或不用处罚措施,遇到与其切身利益相关的大事竭力相帮;⑤用人之长,因人制宜,量才使用:在平常的工作中细心观察,去发现每个医护的特长和优点,了解他们的需求,激励调动各自的积极性,发掘自身的潜能,发挥和展现自己的才能;⑥了解前沿,掌握动态,关注热点:设立研究目标和方向,开展基础和临床科研,去探索前沿未知领域,为指导临床救治提供实验室数据和做铺垫,培养年轻医师科研能力和重视科研的意识,对发表论文者给与一定的经济支持,倡导勤奋好学的学术风气,促进学科发展;⑦远见卓识,开拓进取,凝聚力强,能把大家紧紧地团结在一起;⑧掌握沟通技巧,处理好各种关系;

   (2)学科的梯队建设:是学科发展建设中的重要问题,值得管理者去高度重视和认真考虑,一个好的梯队应有合理的人才结构,高级、中级、初级职称各占一定比例,呈现为“正金字塔”样结构,方有利于学科发展、有利于团队团结、有利于调动发挥各自的才能。学科起步阶段医师人员奇缺,工作非常艰辛,但进人也一定要把握“每届毕业生进科控制为1—2人,年资最好拉开3—5年”的原则,以免后患。

   (3)年轻医师培养计划:对分入年轻医生实施五年培养计划。第一年在院内相关科室轮转学习:培养思维敏捷、反应迅速、果断处理、能单兵作战、独当一面、沉着冷静的工作作风。第二年回科学习重症医学的基础理论、基本知识、基本技能、常见危重症的诊断、救治、复苏、处理、各种设备的使用、各种监测技能的实施,在上级医师的指导下完成部分临床工作。第三年在第二年的基础上继续学习相关的基础理论和基本技能,能胜任ICU住院医师工作。第四年继续学习和工作,鼓励继续参加更高阶段的考试。第五年研究生学习或到国内发达地区医院进修学习,能胜任ICU高年资住院医师或低年资主治医师工作。

   (4)团队精神:团结互助,互相尊重,遇事不互相推诿,找出合理解决问题的办法,营造“家”的氛围,组成一个有朝气、有干劲、有作为的集体。

   (5)科室文化:文化从广义而言,既包括物质部分,也包括精神部分。从狭义概念而言,是指精神层面的东西,如哲学、艺术、道德、宗教,以及部分物化的精神,如礼仪、制度及行为方式等。文化体现在我们的日常生活和工作中,无处不在。每个企业,事实上每个组织都有一种文化,科室也不例外,它有力地影响到组织,影响到每一件事,如何创造一种内容丰富、道德高尚而且为大家所接受的文化准则,一种紧密相连的环境结构,使广大医护员工们情绪饱满,互相适应和协调一致,激励大家动脑筋、想办法、树立强烈的参与意识、自觉地为我们共同的事业做出贡献。

   (三)ICU仪器设备的管理——它:仪器设备是组成ICU的重要内容和必备条件,是我们救治病人的必要“武器”,就像战士手中的枪一样重要。如没有这些必需的监护治疗设备,就难以完成高水平的监护治疗,医疗质量也就上不了档次。仪器设备要得到最为有效、合理的使用。因此,应重视对它们的管理,我们提出:像爱护自己家的电器一样爱护它们,以保证功能运转正常,延长使用寿命,降低运行成本,提高经济效益。同时,责任到人,专人管理,定时清洁,定期检查,发现异常,及时维修。做到人人主动关心爱护它们,不让它们污垢裹身,不人为损害它们,让它们始终以整洁的“面容”出现,为我们的“家”增添风采。

   4.ICU患者家属的管理——他: ICU患者家属管理工作也是ICU管理工作的重要内容。(1)主动沟通,耐心聆听:心外ICU的患者可能因气管插管、气管切开或昏迷而导致表达障碍或不能表达,患者入住后应主动找病人的家属了解病情,耐心聆听病情介绍,建立起沟通的初期平台;同时也向患者家属介绍病情、治疗过程中可能发生的问题、治疗后的可能结果,取得对方的理解、信任、支持和配合。(2)换位思考,减少纠纷:在医疗过程中多站在患者及其家属的角度考虑问题,根据病情选用恰当的医疗措施和药物治疗,尽可能的减少他们的经济负担。避免冷面孔及简单生硬语言,提倡微笑服务、耐心解说,避免或减少医疗纠纷的发生。(3)取得信任,理解万岁:通过用心沟通,达成共识,得到信任和理解,得到支持和配合,为达到双方共同的目标而齐心协力。

   心脏重症学科特别是心脏外科重症涉及面广,病重复杂,年龄跨度大,是涵盖重症医学、心内科、心外科、血管外科、麻醉科、体外循环科、营养科、神经科、精神心理等多个领域的跨学科综合体,但在实际的临床实践中,如何针对心血管原因导致的一个或多个器官与系统的功能障碍,危及生命或具有潜在高危因素的患者,及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术,又能够同时优化并节约卫生资源,也对心脏重症医学的发展提出非常现实的需求。在“破窗理论” 的指导下,积极改善临床工作的软硬件环境,不断提高人员素质,健全科室工作规章制度,不断改进工作流程,医疗护理人员的工作积极性不断提高,科室的凝聚力和执行力不断增强,让更多的心血管患者真正从心脏重症医学的发展中获益是我们不断追寻的目标。让我们怀着一颗平凡、平淡的心,用我们的真心、真爱和真情,将心脏重症医疗工作做得精彩、圆满!


    2013/7/3 9:13:44     访问数:789
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