房颤的急诊处理

作者:赵瑞平[1] 
单位:内蒙古包头市中心医院[1]

   房颤的分类:房颤分为初发房颤,阵发房颤、持续房颤及持久房颤。初发房颤是指首次发现的房颤,无论其有无症状和能否自行复率。阵发房颤是指持续时间小于七天的房颤,一般小于48小时,多自限性。持续房颤持续时间大于七天的房颤,一般不能自行复律,药物复律的成功率较低,常需电复律。持久性房颤是指复律失败或复律后24h内又复发的房颤,可以是房颤的首次表现,也可以是由反复发作的房颤发展而来;对于持续性房颤其持续时间大于一年、不适合复律或患者不愿复律的房颤也归于此类;有些文献提及的“长期持续性房颤”亦归类于此。
   需要转复的血流动力学不稳定的房颤主要包括:1、合并心肌缺血:心梗急性期,不稳定心绞痛。2、有症状的低血压:如肥厚型梗阻性心肌病。3、急性心衰。4、合并低血压或休克。5、预激合并快速房颤。以上情况一般指新发生的或阵发房颤发作期,永久性房颤一般不包括在内。
   新发房颤(<48h)的处理流程:1、血流动力学不稳定的,立即电转复。2、血流动力学稳定的器质性心脏病患者,应选择胺碘酮。3、血流动力学稳定的无器质性心脏病患者,可选择普罗帕酮、伊布利特或氟卡尼。
   急性心房颤动的建议:1、处理应集中于心室率的控制(室率控制)或转复血流动力学不稳定房颤(节律控制)。2、持续超过48小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加,在节律控制前必须进行抗凝治疗。
   心房颤动急性处理的评价内容和治疗目的:评价内容:1、血流动力学是否稳定,2、是否有心功能受损,3、有否预激综合征,4、房颤/房扑是否在48小时内。治疗目的:1、控制心室率,2、转复窦律,3、抗凝治疗。
   房颤急诊处理可以使用的方法:1、室率控制的药物包括:Ca2+ 通道阻滞剂、ß-受体阻滞剂、洋地黄、胺碘酮。2、节律控制的方法分为药物性治疗方法主要使用的药物包括氟卡胺、普罗帕酮、胺碘酮,非药物性治疗方法:电转复和射频消融。3、使用抗凝药物预防卒中。
   不同转复方法比较:药物转复疗效稍差,优点是不需要麻醉。电转复优点是疗效好但是需要麻醉。栓塞并发症及需要抗凝的指证都是相同的。需要指出在急性心衰时使用药物复律的疗效和安全性并不具优势,出现副作用的可能性较大,应尽量使用电复律。
   直流电转复:体外电转复适用于持续性房颤伴血流动力学恶化且药物复律无效房室旁路前传并有血流动力学恶化的房颤的一线治疗方法。一般采用R波同步触发,避免引起室颤。首次宜用150-200J递增(75%成功),若失败可用360J,一般连续4次无效 ,不宜再用。体内电转复是将导管电极的负极放在右心房,将正极放在冠状静脉窦或左肺动使用20J成功率70%~89%要采用R波同步触发。成功率:以3天观察为86%,在使用奎尼丁或丙吡胺后再除颤为94%;一年和二年的窦律维持率为23%和16%,使用药物为40%和33%。对植入心脏起搏器和ICD的病人,除颤很安全;在除颤后应立即检查其功能,电极位置尽可能远离起搏器,应采取后-前位。
   电复律并发症:1%± 栓塞、肺水肿、一过性低血压、吸入性肺炎,复律24h内,各种心律失常可能发生:早 搏、室速、室颤。
   电复律禁忌:洋地黄中毒、低钾、急性心力衰竭
   用于转复房颤的药物主要包括:Ⅰ类适应症的多非利特、氟卡胺、依布利特、 普罗帕酮。Ⅱa类适应症的胺碘酮。Ⅱb类适应症的普鲁卡因胺、 双异丙吡胺、奎尼丁。Ⅲ适应症的地高辛、索他洛尔。
   普罗帕酮使用方法:只可用于没有严重器质性心脏病,特别是没有心肌缺血和心衰的患者。使用方法为静脉使用1.5-3mg/kg(75-140mg),分次静注或600mg顿服使用过程中需要严密监测血压和心电图。
   伊布利特使用方法:伊布利特转复房颤转复率31%-87%其特点是起效快,一般在1小时左右,使用方法为mg稀释缓慢静注,无效15分钟后重复,注意事项:除外QT延长、低钾,主要不良反应:尖端扭转室速(3%-5%)用药后需在位观察4小时。
   胺碘酮使用方法:合并器质性心脏病房颤病人复律首选胺碘酮,合并器质性心脏病(冠心病,心肌梗死,肥厚性心肌病,扩心病,心衰等)合并房颤,由于很多Ⅰ类抗心律失常药物存在负性肌力作用或致心律失常作用,对于房颤病人相对禁忌时可考虑使用胺碘酮,胺碘酮具有高转复率,对器质性心脏病患者的心脏安全性好,无负性肌力作用和极少的致心律失常作用。很多房颤病人可能存在隐匿性心脏疾患,转复时如选用Ⅰ类药物,需警惕药物的致心律失常作用。其使用方法为:负荷量150mg—300mg 30min静点,维持量第一个24h:前6h:1mg/min 后18h:0.5mg/min 第二个24h:0.5mg/min。需要注意第一个24h用量一般为1200mg—1500mg,最多不超过2.2g,静脉应用胺碘酮,一般推荐3--4天。胺碘酮片维持窦律推荐用法用量200mg tid 7--10天、200mg bid 7--10天、200mg qd 长期维持,前两个疗程用药负荷量为10g由于胺碘酮片剂起效比较慢,建议静脉应用当天就口服上片剂。
   窦性心律维持使用药物原则 


   2010 ESC指南指出室率控制仍为优选策略,主要原因是缺少有效的节律控制方法。
   药物控制心室率:I类适应症:急性房颤不伴有预激,推荐使用静脉β-阻滞剂,非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率,但在低血压和心衰患者中应慎用。在心衰合并房颤的患者(无预激)推荐静脉使用西地兰和胺碘酮控制心室率。在活动后出现症状者,需要在活动时评价,调整药物治疗以使心率控制在生理范围之内。地高辛口服可有效地控制休息心室率,适用于心衰,心功能不全或坐位患者。
   胺碘酮是节律控制的一线选择:根据原发心脏疾病,以下药物均可用于节律控制:胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔(I A)。胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物(I A),但由于其器官毒性,一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用(I C)。NYHA III-IV级,或近期不稳定(一月内有失代偿发作)的NYHA II级心衰患者,应选择胺碘酮(I B)。
   胺碘酮在心衰患者中的应用:血流动力学不稳定的急性心衰或低LVEF的患者,推荐胺碘酮作为室率控制的初始治疗(I B)严重(NYHA III-IV级)或近期(4周内)不稳定心衰伴房颤患者,维持窦律的抗心律失常药物仅限于胺碘酮(I C)胺碘酮是房颤药物复律或协助电复律的合理选择(IIa B)。
   控制心室率药物β阻滞剂:目前我国只有静脉美托洛尔和艾司洛尔、美托洛尔:2.5-5mg,缓慢静注。每15分钟可重复一次,直至总量15mg、艾司洛尔0.5mg/kg静注,然后0.05mg/kg/min静滴,无效可逐渐增加,最大剂量0.3mg/kg/min。
   控制心室率钙拮抗剂:维拉帕米:2.5-5mg /2min iv,每15-30分钟可重复5-10mg, 总量20mg。地尔硫卓:0.25mg/kg,可重复给0.35mg/kg, 5-15mg/h维持。禁用于心功能不全患者,禁用于伴有预激的患者。
   室率控制或节律控制代表性临床试验: 
 

试验

例数

卒中/栓塞

死亡

室率控制

节律控制

室率控制

节律控制

AFFIRM

4060

88/2027

93/2033

310/2027

356/2033

RACE

522

7/256

16/266

18/256

18/266

PIAF

252

0/125

2/127

2/125

2/127

STAF

200

2/100

5/100

8/100

4/100

HOT CAFE

205

1/101

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3/104


    2013/7/2 14:36:56     访问数:1288
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2013/7/17 14:41:51
张永华:很好,学习了。
2013/7/16 10:51:35
王维勇:拜读了
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