顽固性高血压的诊断与治疗

作者:王焱[1] 叶涛[1] 
单位:厦门大学附属心血管病医院[1]
   顽固性高血压(或难治性高血压)指在应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药物治疗的措施,仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平。据此,需要4种及以上降压药物方能使血压达标者也归入顽固性高血压的范畴。顽固性高血压不等同于未获控制的高血压,后者除真正的顽固性高血压外,尚包括降压药物联合不当或剂量不不足、治疗的依存性差及继发性高血压等患者。
1.患者特点

表1 与顽固性高血压有关的患者特点

老龄

基线血压高

肥胖

糖尿病

盐摄入过量

慢性肾病

左心室肥厚

女性

   顽固性高血压的特点如表1所示,其主要问题是收缩压控制不满意。最重要的是年龄,年龄越大,收缩压越不容易控制。舒张压控制不满意的因素中,最重要的是肥胖,有1/3的肥胖患者不能满意控制舒张压。
2.导致假性顽固性高血压的原因
   在诊断顽固性高血压之前,必须首先排除假性顽固性高血压。表2为临床常见的导致假性顽固性高血压的原因。

表2 导致假性顽固性高血压的原因

血压测量方法不正确

严重的动脉粥样硬化或钙化

白大衣效应

患者依从性差

  药物副作用

  治疗方案繁杂

  医患沟通不够

对患者健康教育不够

患者记忆或精神障碍

治疗费用高

降压药物使用不当

  剂量不足

  联合治疗的方案不合理

医生的惰性

3. 导致顽固性高血压的因素
   除上诉导致假性顽固性高血压的因素外,如表3所示,部分生活方式、生物学因素可导致顽固性高血压,部分药物也可使血压暂时或持续升高。

表3 导致顽固性高血压的因素

药物因素

  非麻醉性止痛剂

非类固醇类抗炎药(NSAID),包括阿司匹林

选择性环氧合酶2(COX-2)抑制剂

  拟交感神经药物(减轻鼻充血剂、食欲抑制剂)

  可卡因、安非他明,其他违禁药品

  口服避孕药

  肾上腺皮质醇

  红细胞生成素

环胞霉素、他克莫斯

甘草(包括咀嚼烟草)

非处方类添加剂、补品和中药(如人参、麻黄、育亨宾、苦橙)

过量饮酒

容量超负荷

  钠摄入过量

肾脏病引起的液体潴留

利尿治疗不当

伴随情况

  肥胖

  糖尿病

  老龄

继发性高血压

  常见

睡眠呼吸暂停综合征

肾实质疾病

原发性醛固酮增多症

   肾血管疾病

  少见

  嗜铬细胞瘤

  库欣综合征

  甲状腺疾病

  主动脉缩窄

  颅内肿瘤

4.评估
   如表4所示,可用两步法。首先,需确定真性顽固性高血压(同步识别与纠正表2所列的导致假性顽固性高血压的因素);其次,对确诊为顽固性高血压者找出是否有表3所列导致疗效不佳的因素,同时也要评估靶器官损伤的程度。

表4 顽固性高血压的评估与治疗步骤

A 医生需熟悉并遵守新的高血压指南

B 识别并纠正假性高血压

  1.遵照指南,正确测量血压,以明确顽固性高血压的诊断

2.通过家庭自测血压或动态血压的检测除外白大衣效应

3.评估患者药物治疗的依从性,如依从性差,查找原因,告知患者血压控制不良的危险及药物治疗的获益与必要性,促其血压达标。

4.对依存性差者密切随访,加强沟通,以达到好的依从性。

C 识别并纠正使血压升高的因素

1.重点询问患者有无服用使血压升高的药物,如有,则停用或将其减至最小量

2.评估饮酒量,并告知患者戒酒的益处

3.准确评估患者每日盐的摄入量,将每日钠的摄入量限制在100mmol(2.4g)以下

4.评估患者的肥胖程度、类型,体力活动情况并促其控制体重并坚持进行有氧运动(每周3-5次,每次至少30分钟)

5.以估计的肾小球滤过率评估肾功能并据之调整治疗药物

6.全面排查继发性高血压,如存在继发因素,因进行相应治疗或转诊至高血压专科。

D 根据患者情况,使用合适剂量、联合应用针对不同作用机制的降压药物积极进行个体化治疗

E.如血压仍未获控制,转诊至高血压专科请专家诊治

美国心脏协会推荐了图1所示的顽固性高血压诊断与治疗步骤

图1 顽固性高血压患者的诊断与治疗步骤

5. 治疗
   治疗包括非药物治疗、继发性高血压的治疗与药物治疗三方面。
5.1 非药物治疗
非药物治疗包括减轻体重、规律的体育运动、食用低盐、低脂富含纤维的食物、戒除或限制饮酒。
5.2 药物治疗
5.2.1 停服影响血压的药物:如顽固性高血压患者应停服可升高血压的药物。如果不能完全停服,则应减至最小剂量。如患者必需服用非类固醇类抗炎药抗炎药,宜优先选用对乙酞氨基酚。
5.2.2 利尿剂:有研究发现容量超负荷是顽固性高血压患者最为常见的致病因素,治疗效果欠佳一定程度上与利尿治疗不足有关。给与恰当的利尿治疗以减轻容量过负荷最大程度降低血压至关重要。值得注意的是,噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪与氯噻酮二者的降压效果存有差异,有研究显示,后者的降压效果优于前者,夜间二者的差别最大,在顽固性高血压患者中可优先选用氯噻酮。
   当肾功能恶化时利尿剂的选择至关重要。如患者eGFR<40 ml/min/1.73mm2则需使用襻利尿剂。如用呋噻米或布美他尼,则应每日两次给药,部分患者可能需每日三次。因襻利尿剂托拉塞米的半衰期较长,每日可给一或两次。
5.2.3 联合治疗:顽固性高血压的药物联合治疗原则与高血压的联合治疗原则相同。最近,FDA批准了含三种降压药物的固定复方制剂作为一线降压药物,所有药物均含RAS阻滞剂。固定复方制剂对顽固性高血压患者血压控制很有帮助,尤其对依存性较差者。
图2 顽固性高血压的药物治疗途径 


   如图2所示,选择RAS阻断剂ACEI或ARB,钙拮抗剂(CCB)和适当的利尿剂三种药物联合使用的有效性和耐受性良好。要使所用药物足量。同时,重视高血压时间治疗学,分析血压变化特点,确定服药时间及用药间隔。根据动态血压结果或家庭自测血压的波动特点,来决定患者的服药时间。如经以上调整,血压仍未达标,则可加用第四种降压药物,如患者心率不慢,可加用具有扩血管作用的即具α受体阻止作用的β受体阻止剂如卡维地洛、纳贝洛尔等。如使用不具α受体阻止作用的选择性β受体阻止剂,则同用外周α受体阻止剂可取得较好效果,且耐受性较好。
   另有研究提示,对真性顽固性高血压患者,在使用RAS阻断剂、利尿剂和二氢吡定钙拮抗剂的基础上,加用非二氢吡定钙拮抗剂,如在硝苯地平控释片的基础上加用长效地尔硫卓可使血压进一步降低,而副作用并未增加。对顽固性高血压患者,不推荐使用双重的RAS阻断剂。
5.2.4 醛固酮拮抗剂:醛固酮在部分患者中对之拮抗可收到较好的降压效果。新近的研究提示,对合并肥胖或睡眠呼吸暂停综合征的顽固性高血压患者加用醛固酮拮抗剂螺内酯或依普利酮可使血压明显降低。乳房胀痛在螺内酯服用剂量超过25mg/日的患者中常见,但可用选择性更强的依普利酮避免此副作用。
   阿米洛利是通过阻滞肾远曲小管和集合管上的上皮钠通道而产生排钠保钾作用,为可作为间接的醛固酮拮抗剂。在部分顽固性高血压患者也可有效降压。
如联用足量的4种降压药物,血压仍未达标,可加用诸如中枢α受体激动剂如甲基多巴、可乐定或直接血管扩张药如肼屈嗪、米诺地尔等药物。此类药物降压效果较好,但患者耐受性差,且远期获益的证据不足。
   另一类对顽固性高血压可有效降压的药物是内皮素受体拮抗剂(ERA),对轻、中度高血压患者,无论选择性或非选择性(A型受体)RRA均有较好的降压效果。
5.3肾脏
5.3.1肾脏去神经术:经由股动脉送入特制的射频消融导管进行双侧肾动脉去神经治疗,为目前最具前景的顽固性高血压的有创治疗方法。有研究显示术后随访至1年诊室血压有明显下降,部分患者2至3年的随访降压效果依然显著。动态血压及家庭自测血压显示术后血压有一定下降、降压药物使用减少。此外尚发现术后可减少动脉血管的僵硬度、逆转左室肥厚、肾脏保护及改善糖代谢的有益作用。该术除与介入操作相关的并发症(如局部血肿、动脉夹层)外尚无严重并发症或术后肾功能恶化的报道。尽管如此,目前尚需要设计合理、比较最适药物治疗与肾脏去神经术二者远期的降压效果与安全性的大规模临床研究。同时,甄别出对该术反应良好与反应差甚或无效的亚组也是今后工作的重点。
5.3.2颈动脉压力感受器刺激:有研究显示,植入脉冲发生器,长期持续刺激颈动脉窦可降低顽固性高血压的收缩压与舒张压。有研究显示,初始血压越高者降压效果越显著,且降压效果可持续至术后53月。但该研究样本量较小。尚需大规模的研究验证其长期降压效果。
5.3.3其他有创方法:如用外科手术行动静脉造瘘与神经血管减压,用超声而非射频的办法行肾动脉去神经术等方法尚在研究中。 


    2013/7/1 13:17:59     访问数:2355
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2013/12/19 20:06:01
朱永武:值得学习,很好
2013/7/5 15:05:58
王维勇:baidule
2013/7/5 7:05:06
张永华:很好,学习了。
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