阿托伐他汀联合尼可地尔治疗冠状动脉慢血流的临床研究

作者:常快乐[1] 王海昌[2] 廉坤[3] 陶凌[4] 
单位:解放军第三医院[1]
空军军医大学唐都医院[2]
陕西省西安市第四军医大学[3]
空军军医大学第一附属医院[4]

[关键词] 阿托伐他汀钙;冠状动脉慢血流;脂联素;超敏C反应蛋白

[摘 要] 目的:通过对伴有胸痛症状的冠状动脉慢血流(CSF)患者临床资料进行分析,观察阿司匹林、尼可地尔及阿托伐他汀对CSF的疗效及血浆脂联素、超敏C反应蛋白的影响。方法:经冠脉造影(CAG)诊断为CSF且伴有胸痛的患者35例,患者知情同意,给予阿司匹林100mg1/日,尼克地尔5mg 3/日,阿托伐他汀20mg 1/晚。采取自身前后对照方法,观察治疗3个月后患者胸痛症状改善程度,以及血浆脂联素(APN)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平的变化。结果:经治疗患者胸痛症状明显改善,有效率82%;经治疗血浆APN水平较前明显升高;hs-CRP水平较前明显减低,前后比较有显著性差异(P<0.05)。结论:他汀联合尼可地尔对缓解CSF患者的胸痛症状疗效显著,可显著提高CSF患者的血浆APN水平,减低血浆hs-CRP水平。

   随着冠状动脉造影(CAG)的普及,冠脉慢血流现象(CSFP)引起了临床的重视。Tambe[1]于1972年首先报道了6例有胸痛症状的患者,CAG未发现血管病变,但血流速度减慢这一特殊现象。CSF是指除外严重冠状动脉狭窄、溶栓治疗后、CAG术中气体栓塞、冠脉痉挛、冠脉扩张、心肌病、心肌桥、瓣膜病、结缔组织病等诸多因素及病理改变的情况下,在CAG中未发现冠状动脉存在明显病变而冠状动脉血流灌注明显延迟的现象。目前对于CSF的机制还不明确,对其治疗尚无确切方法。脂联素(APN)是由脂肪细胞合成并分泌的一种蛋白质激素,在能量代谢、胰岛素抵抗、炎症和动脉粥样硬化的形成等生理及病理过程中发挥重要的调节作用。研究发现CSF患者APN水平明显低于正常人群[2], 超敏C反应蛋白(hs-CRP)高于正常人群[3]。他汀具调整脂、稳定动脉粥样斑块、改善血管内皮功能的作用。尼可地尔是平滑肌的钾通道开放剂,具有解除冠脉痉挛,增加冠脉血流量,缓解心绞痛作用。但其对改善CSF是否有益仍处于探索阶段。本研究旨在探讨他汀联合尼可地尔治疗对CSFP患者胸痛症状的改善及其对血浆APN及hs-CRP的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料
   2010-03至2011-03在西京医院心脏内科住院的患者,经CAG诊断为CSF的共35例,男18例,女17例,年龄(55.3±10.7)岁;排除冠心病、先天性心脏病、外周血管疾病、瓣膜病、风湿性疾病、心肌病、血液系统疾病、糖尿病、心包疾病、近期外科手术、肿瘤、肝肺肾功能不全、有明确的急、慢性感染者、对HMG-CoA还原酶抑制剂过敏,血压高于160/100 mmHg及心功能NYHA分级Ⅱ级以上者。

1.2 入选标准
   CSFP的诊断:采用美国GE公司Innova3100数字化平板DSA系统检查设备,选择性CAG采用Judkins法,入路为桡动脉或股动脉途径。根据Gibson等[4]的报告校正的TIMI帧数CTFC中将造影剂完全进入血管的第一帧定义为首帧,造影剂开始进入血管末端分支的第一帧定义为末帧。采用30s的电影速度,记录CTFC血流帧计数。右侧冠状动脉(RCA)采用左前斜位加头位投照,前降支(LAD)和回旋支(LCX)分别采用右前斜位或左前斜位加足位投照。将造影剂完全进入血管的第1帧定义为首帧,进入血管末端分支(界标)的第一帧为末帧。由于冠状动脉左前降支比回旋支和右冠状动脉略长,用校正因子来弥补,将造影剂开始至通过左前降支的帧数除以1.7[4]。其实质为计算造影剂从血管开口处完全显影到其远端分支显影所需要的显影帧数。将CTFC大于正常冠脉血流速度的两个标准差诊断为CSFP。对冠脉造影诊断CSFP的患者及入选冠脉造影排除冠心病的正常者,均于造影术中取血5 ml,静置离心,取血浆-80℃冻存。35例患者于入院时常规化验血常规、肝肾功、电解质、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白、血凝全套、传染病四项、hs-CRP。

1.3 治疗方案
   患者知情同意,给予阿司匹林100mg 1/日,尼克地尔20mg 3/日,阿托伐他汀钙片20mg 1/晚,测血压,将血压控制在160/100 mmHg以下。治疗期3个月,治疗3月后观察患者胸痛症状改善程度,抽血复查血常规、肝肾功、电解质、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白、血凝全套、hs-CRP。如治疗期间出现肌痛、肌炎或肌病,同时CK、CK-MB大于正常参考值高限3倍、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶大于正常参考值高限3倍等严重不良反应,停药观察或减量。脂联素ELISA试剂盒(DRP300,美国R&D Systems公司)检测血浆APN。

1.4 统计学方法
   采用SPSS13.0统计软件进行数据分析。记数资料用百分率表示,计量数据以均数±标准差(

±s)表示,治疗前后及组间比较采用t检验,以P<0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 胸痛症状改善情况
   胸痛症状改善以患者的主观描述为标准,治疗后82%患者胸痛症状明显改善,发作次数减少。治疗期间丙氨酸氨基转移酶(ALT)及谷氨酸氨基转移酶(AST)水平无明显升高,未发现明显肝功受损、肌酶明显升高,其中1例患者出现肌痛,CK轻度升高,他汀减量后好转。

2.2 血浆APN及hs-CRP检测结果
   3月至6月期间,抽血复查APN及hs-CRP患者共计28例,APN水平治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05),hs-CRP治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2:治疗前后血浆APN及hs-CRP结果比较(

±s)

观察指标

治疗前(n=28)

治疗后(n=28)

APN(mg/L)

3.56±0.8

6.54±1.1a

Hs-CRP(mg/L)

4.63±1.2

2.46±0.9b

治疗前与治疗后比较,aP<0.05;治疗组与对照组比较,bP<0.05。

3  讨论

   Fragasso等[5]对5例SPECT检查显示心肌供血不足的CSF患者进行了近14年的随访,结果l例死亡,4例发展为严重的冠心病,但对照组34例均未发展为冠心病,表明CSF患者的预后较差。Cin等[6]用血管内超声(IVUS)发现,CSF患者冠脉近段、中段和远段内膜-中膜厚度、平均内膜-中膜厚度显著增厚。以上研究表明尽管CSF患者在CAG时冠脉未发现明显狭窄,但已存在弥漫性内膜增厚、血管壁钙化和粥样斑块形成,表明CSF存在冠脉粥样硬化的病理改变。脂联素是由脂肪细胞合成并分泌的一种蛋白质激素,在能量代谢、胰岛素抵抗、炎症和动脉粥样硬化的形成等生理及病理过程中发挥重要的调节作用。Hs-CRP是肝脏及上皮细胞在炎性细胞因子刺激下产生的一种急性时相反应蛋白,可促进单核细胞释放组织因子,从而启动外源性凝血途径,增加血管局部血栓的形成,APN通过调节脂肪组织hs-CRP的表达,降低hs-CRP浓度,在冠心病的发生、发展过程中发挥重要的调节和抗炎、减少血栓形成等作用[7],Sako等[8]的研究表明:冠心病患者给予他汀治疗后脂联素通过抑制巨噬细胞吞噬受体的表达,及抑制受损血管壁内皮细胞多种生长因子的分泌,从而抑制平滑肌细胞的增殖与迁移,发挥抗动脉粥样硬化作用。此外他汀通过提高脂联素水平,表现出降脂之外的多效性, 保护内皮功能,稳定斑块,减轻炎症及氧化应激、抑制血栓形成[9]。因此,有学者提出他汀类药物对CSF可能有益。从作用机制看,他汀可能会通过稳定冠脉粥样斑块改善CSF,也可能通过改善血管内皮依赖性舒张功能,最终改善CSF。本研究显示:经阿司匹林、他汀联合尼可地尔治疗后,患者胸痛症状明显改善,APN升高,hs-CRP减低,治疗前后比较差异有统计学意义,这表明他汀可能通过升高脂联素水平,发挥其抗炎、抗平滑肌细胞增殖、抗血栓形成,改善慢血流,进一步其发挥心血管保护作用。但本研究样本量较小,随访时间较短,故存在着不足和局限性,希望本研究能为CSF的进一步治疗及其机制的研究提供帮助。

   参考文献

[1] Tambe AA,Demany MA,Zimmerman HA,et a1.Angina pectoris and slow flow velocity of dye in coronary arteries-A new angiographic finding [J].American Heart J,1972,84: 66-71.

[2] Selcuk H,Selcuk MT,Temizhan A,et a1.Decreased plasma concentrations of adiponectin in patients with slow coronary flow [J].Heart and vessels,2009,24:1-7.PMID: 19165561

[3] Li JJ,Qin XW,Li ZC,et a1.Increased plasma C-reactive protein and interleukin-6 concentrations in patients with slow coronary flow[J].Clin Chim Acta,2007,385:43-47.

[4]Gibson CM,Schomig A.Coronary and myocardial angiograph: angiographic assessment of both epieardial perfusion [J].Circulation,2004,109:3096-3105.

 [5] Fragasso G,Chierehia SL,Arioli F,et a1.Coronary slow-flow causing transient myocardial hypoperfusion in patients with cardiac syndrome X:long-term clinical and functional prognosis[J].Int J Cardio,2009,137:137-144.

[6]Cin VG,Pekdemir H,Camsar A,et al.Diffuse intimal thickening of coronary ateries in slow coronary flow[J].Jpn Heart J,2003,44:907-919.

[7] Otake H,Shite J,Shinke T,et al. Relation between plasma adiponectin, high- sensitivity C-reactive protein, and coronary plaque components in patients with acute coronary syndrome [J].Am J Cardiol,2008,101:1–7.

[8] Sako H, Miura S,Saku K.Significance of changes in plasma adiponectin concentration after the implantation of stents in patients with stable angina. [J].J Cardiol,2008,52:17-23.

[9] Chao-Yung Wang,Ping-Yen Liu,James K. Liao. Pleiotropic effects of statin therapy: molecular mechanisms and clinical results[J].Trends in Molecular Medicine,2008,14:37-44.


    2013/6/25 13:41:24     访问数:1226
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大家都在说       发表留言

2013/7/12 8:16:51
张永华:很好,学习了。
2013/6/27 12:00:39
崔随福:verygood
2013/6/26 9:04:02
李建民:谢谢,服药后如有冠脉造影更好
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