肠系膜静脉血栓治疗进展

   【关键词】肠系膜静脉形成;血液高凝;D一二聚体;抗凝;介入溶栓;外科手术治疗;非手术治疗;
   肠系膜静脉血栓形成(mesenteric venous thrombsis,MTV)是一种少见的急腹症之一。特别是急性肠系膜静脉血栓(AMVT),它起病隐匿,早期无特异症状体征,多数患者在出现腹膜炎,甚至剖腹后始做出诊断。此时大部分小肠甚至全部小肠已坏死,往往失去最佳治疗时机。Fagge于1876年首次报道AMVT,1935年Warren和Eberhard总结并将AMVT确立为一个临床上相对独立的疾病。其发病率低,Kumar等报道MTV约占整个缺血性肠道疾病的5% ~15% ,通常累及肠系膜上静脉,极少累及肠系膜下静脉 。由于发病时症状不典型,同时部分医生对本病认识不足,从而导致早期诊断困难,误诊率高,这是本病预后差、死亡率高主要原因。
   1.病因:
   根据MVT形成原因,一般认为AMVT的发生与血液的高凝状态有关。AMVT可分为原发性和继发性2种。原发性AMVT与先天性凝血功能障碍有关,占20% 一25%。据报道,原发性AMVT患者血中抗凝血酶原芭因子、肝素辅佐因子、C蛋白及S蛋白缺乏,并且多在40岁以前有自发性凝血表现。多数患者发病前有下肢深静脉血栓史。临床上AMVT绝大多数是继发性AMVT。Rhee报告继发性AMVT发病率可占到81%。继发性AMVT病因有:(1)感染:腹部、盆腔的化脓性感染,如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎、脾窝脓肿、盆腔脓肿等。(2)血液高凝状态(约有3/4以上的患者可以找到促进血栓形成的因素):凝血因子、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺乏、凝血素基因突变以及抗磷脂抗体综合征、恶性肿瘤、红细胞增多症、腹膜炎和腹腔脓肿、腹部手术、脾切术后、长期口服避孕药(与此相关的AMVT占女性患者的9% ,占总发病例数的4%)。(3)局部瘀血或充血:肝硬变门静脉高压、门静脉受肿瘤压迫导致瘀血。(4)肠系膜上静脉损伤:外伤、手术、放疗、门一腔静脉分流术等。
   2.病理生理:
   AMVT通常累及肠系膜上静脉,而肠系膜下静脉极少受累。病因不同,AMVT形成的方式也不相同,如继发于肝硬变、肿瘤或手术创伤的AMVT,常先在梗阻部位形成血栓,然后向外周蔓延;而由高凝状态导致的AMVT,则由小分支向主干蔓延。除非外周血管弓和小血管分支阻塞,即使门静脉和肠系膜上静脉连接处阻塞,也很少发生肠梗死。当侧支循环不能充分建立,肠管的静脉回流受阻时,肠管将会充血、水肿、青紫。早期的出血性梗死常伴有浆液血性渗出,此时动脉血管收缩明显,但肠壁仍有动脉搏动。后期发生透壁梗死时,则很难区分是动脉还是静脉阻塞所致。大量液体丢失在肠壁和肠腔,导致低血容量、血液浓缩和水电解质紊乱。扩张的肠管使腹内压明显增高,膈肌活动受限,影响肺内气体交换而使氧分压下降,缺氧又加剧了肠损伤。随着梗阻的持续,肠道内细菌大量繁殖,导致毒血症、休克,最终可发生多器官功能障碍(MODS)。
   3.临床表现及诊断:
   根据患者临床症状的缓急可分为急性、亚急性和慢性MVT。急性MVT的表现可以是典型的急性肠缺血的症状和体征,往往突然起病,易发生急性肠坏死及腹膜炎,其特点是症状与体征不相符。急性MVT的症状有时很也轻,也表现为数天的隐匿性渐进的症状,常常延误诊断,因此是导致高死亡率的一个重要因素。亚急性MVT可表现为持续数天至数周的间歇性腹痛,肠坏死较少见。急性或亚急性MVT腹痛表现为脐周的绞痛提示起源于小肠,Rhee等的资料显示75%的急性或亚急性MVT病人就诊时症状已持续48h以上。急性MVT病人按表现出的症状概率依次为腹痛、腹胀、腹水、厌食、腹泻、恶心、呕吐、上消化道或下消化道出血。腹胀和腹水较常见,腹膜刺激征多提示有肠坏死;腹痛往往缺乏特征性和定位性,具有腹痛症状与体征分离的特点。通常将起病时间超过14d的MVT称为慢性MVT。慢性MVT则以门静脉系统血栓形成后门体静脉交通支大量开放为主要特征,一般无明显腹痛,可出现门静脉高压的系列临床表现。
   因为急性MVT临床症状体征没有特异性,故常常导致误诊。如餐后的消化道症状易误认为是消化道溃疡、胆囊炎、胰腺炎等,腹泻误认为是肠道感染。但当患者发生腹水并有血栓疾病的病史或家族史时在临床上要高度怀疑MVT。尤其是对有血液高凝状态风险的腹痛患者,需将常见的引起腹痛的疾病进行逐一排除。反复观察疾病的发展动态,比如腹痛程度变化、压痛范围、是否有反跳痛情况、体温改变、白细胞波动水平、腹水量及性质的改变等。腹痛症状与腹部体征不符是肠坏死前一个重要的特点。当高度怀疑时应该及时做相关辅助检查,密切观察病情、手术时机的把握,防止大面积的肠坏死和短肠综合征的发生,仍是急性MVT的诊治的重中之重。
   4.辅助检查:
   4.1.实验室检查:常规实验室检查对急性MVT的确定诊断没有帮助,最常见的是血常规检查白细胞增高,但平均是在(12~14)×10 /L,在疾病的早、中期很少见到严重的血液浓缩。当发生肠坏死时可出现磷、血清乳酸水平增高或发生代谢性酸中毒,但这些不能提供早期诊断的线索。腹腔穿刺术有助于腹水的定性。目前,实验室检查血D-R聚体浓度升高,结合患者其他临床资料可为尽早诊断AMVT提供重要线索。
   4.2.腹部X线平片:文献报道,有50%-70%的AMVT病例X线平片中显示异常,主要是非特异性的肠梗阻表现,可见到肠腔积气。有部分病例在不全肠梗阻的同时,可见由于小肠壁和小肠系膜增厚所形成的“僵棒征”、“指压征”(即“假肿瘤征”),这是本病特有的征象,对诊断有帮助。钡餐透视可见到由于系膜水肿增厚造成的肠袢分离影像。肿胀的肠壁使肠腔变窄,黏膜皱襞消失。局部出血可呈现假性肿瘤的影像。但这些特点都不能作为确定急性MVT的诊断依据。
   4.3.多普勒超声:彩色多普勒超声诊断MVT准确性达50%-80%,敏感性为80%漏诊率28.57%。该检查方法能直接评价肠系膜静脉和门静脉,对肠系膜上静脉主干血栓形成或伴有门静脉主干和脾静脉血栓形成有很高的检出率,不但可以显示增厚的肠壁及血管内栓塞物,还可全面观察血管腔狭窄甚至闭塞产生的血流阻力指数增高、局部血流减少,从而判断血管是否完全阻。因此提倡把它作为AMVT的首选检查手段。但对肠系膜上静脉属支血栓形成和胃肠胀气严重或过于肥胖病人,彩色多普勒超声检查确有一定的困难。彩色多普勒超声具有操作简便、无创伤、重复性好、价格低廉可以跟踪观察疗效,且可用于排除胰腺炎、胆道系统疾病等其他急腹症,因此,可首选彩色多普勒超声检查,对超声检查不满意时再作CT或MRI检查。尤其是CTA三维重建的冠状面和矢状面图像对显示血栓的范围更有价值。
   4.4.CT检查:CT是诊断本病的准确方法,其准确率在90%左右。在CT平扫可以发现肠系膜上静脉增粗、静脉内有低密度的血栓影,SMV扩张和高密度静脉壁影像。增强扫描还可出现因静脉壁强化而血栓不增强的直接征象“靶征”,还可以观察肠管、肠系膜及腹腔内的改变,如肠壁增厚、肠腔变窄呈“面包圈” 征。肠管黏膜下出血呈“假瘤征”,肠系膜水肿增厚呈“条纹征”,肠系膜出血可呈“脂肪混浊征”,腹腔内及系膜间还可见到游离积液等征像。当腹腔内、肠壁或门静脉内见到异常气体时,代表着肠管已经坏死、病程已至晚期。当高度疑诊MVT时,CTA三维重建对诊断和判断血栓范围更有价值。通过三维重建可以清楚地发现肠系膜上静脉血栓的部位及范围,准确性达100% 。
   4.5.MRI检查: MRI对AMVT的诊断敏感性可达100%。MRI影像上可见到同增强CT一样的AMVT影像,如肠系膜静脉增粗,其内有低密度血栓影、血管壁分界清楚、边缘致密等。其优点是不用造影剂,但费用比较昂贵。
  4.6.DSA检查:DSA作为一种有创性检查,选择性肠系膜动脉造影可以发现动脉期肠系膜上动脉血管痉挛、造影剂反流至腹主动脉。并且在肠系膜上动脉内滞留时间比较长,静脉期可见肠系膜静脉不显影或显影浅淡。是目前诊断MVT的金标准。其诊断价值不容置疑,但是其诊断代价大、创伤相对大、病人不易接受,因此适合高度怀疑但诊断不清、需要进行导管溶栓的患者。 
   5.治疗:
   5.1保守抗凝治疗:
   AMVT的发生与血液高凝状态有关。对于高度疑似AMVT病人,治疗原则是一经诊断急性MVT没有腹膜炎的前提下,就应尽早的应用抗凝溶栓疗法,Boley提倡的疗法是首先静脉注肝素5000 U然后以1000 U/h连续静脉滴注。调节剂量使APTT 维持在正常水平的2倍。并配合禁食水、胃肠减压及输液维持水电解质平衡和抗感染等支持治疗。目的是预防肠坏死。肠坏死主要是由于系膜静脉终末血管边缘静脉内血栓形成,侧支回流受阻,局部肠管缺血加重而坏死。抗凝治疗可加速内源性纤维蛋白溶解过程,阻止纤维蛋白及凝血因子沉积,防止血栓进一步蔓延,减少边缘静脉血栓形成的可能而降低肠坏死率。在非手术治疗过程中要始终注意观察腹部体征,一旦出现腹膜炎就应当毫不犹豫地行剖腹探查手术。术中、术后继续给予足量抗凝治疗,其可使血栓再发率从26%减少到14% ,病死率从59% 减少到22%。抗凝治疗包括早期全身肝素抗凝和后期口服华法林持续性抗凝治疗,抗凝持续6~l2个月。维持国际标准化比值(international normalized ratio,INR)在2~2.5之间。对于存在高凝状态的病人应终生抗凝治疗。
   5.2介入溶栓治疗:
   对于诊断明确,且病情稳定,未出现肠坏死患者,还可选溶栓药物治疗。介入治疗未兴起的时候以周围静脉溶栓为主。随着近年设备、技术的不断完善,介入技术的完善,介入溶栓已成为MVT主流。常用的介人治疗方法包括经肠系膜上动脉(SMA)插管溶栓、经皮肝穿刺门静脉置管溶栓、经颈静脉途径从肝静脉向门静脉分支穿刺置管溶栓(T1PSS)。无论采用哪一种方法,首先必须明确门静脉系统血栓尚未导致肠坏死,其次病人病情较稳定,无溶栓治疗的禁忌证。1.选择性SMA置管溶栓治疗:将SMA导管置于肠系膜上动脉注入人尿激酶5O万~100万u进行介入溶栓,治疗可显著提高局部药物浓度,促进侧支循环建立,相应增加了治疗效果,有效率为50%一80%。在治疗过程中还可经导管注人血管扩张药物,缓解动脉痉挛。同时还可通过造影随时观察血栓的溶解情况来调节药物的剂量。对于诊断明确、腹膜炎体征不典型或疑诊病人可行SMA造影明确诊断后经SMA溶栓。该方法相比其他两种方法更简单、易行,理论上来讲对治疗肠系膜小静脉血栓更理想,但需留置导管时间较长,增加了穿刺和置管的股动脉、肠系膜动脉形成血栓的风险大。因溶栓剂在循环途中易被稀释、降解或经开放的侧支回流,故多不能直接开通主干静脉。2.经颈内静脉门静脉穿刺介入治疗:TIPSS由Richer于1989年首先应用,主要用于门静脉高压及其合并症的治疗。方法为经颈内静脉捕入穿刺针 在造影条件下,于肝内自肝静脉向门静脉右干或分叉部穿刺,先用球囊扩张血栓形成的门静脉主干.然后将猪尾导管插入门静脉主干进行纤溶治疗。虽然对于急性MVT者进行TIPPS时被挤碎的门静脉血栓有可能会随肝静脉血流进人肺循环。引起肺梗死,但临床上由此引起的症状型肺梗死并不多见。因为穿刺途径不通过腹腔,适用于腹水及凝血功能障碍者。操作完成后不用对穿刺通路进行处理,颈部仅需加压包扎处理即可。但该技术难度较大,技术不熟练或穿刺不当也有较多并发症发生的可能,如颈部血肿、窒息、腹腔出血、休克等。3.经皮肝穿刺门静脉血栓介入治疗:适用于肠系膜静脉血栓形成广泛,且肝内门静脉主干形成的血栓时间较长,通过TIPSS途径穿过血栓困难患者。该方法是在B超引导下或者行盲穿法进行肝内门静脉主十穿刺,穿刺成功后置管行门静脉系统造影,利用机械性碎栓、导管抽吸可快速的清除门一肠系膜静脉内血栓,恢复静脉血流、减轻肠管淤血,减少了因治疗时间延长导致肠坏死的危险。由于取栓术仅对大静脉内血栓有效,小静脉内血栓需联合使用肠系膜静脉内直接溶栓治疗,才可彻底清除血栓。经皮经肝穿刺局部机械及药物溶栓的效果尚可,但仅是少数病例报道。
5.3.手术治疗:
   AMVT病人是否需要手术探查,要根据患者的症状体征来决定。一旦有局限性或弥漫性腹膜炎存在时就应迅速进行剖腹探查术。手术中对受累及肠管的处理原则是充分切除广泛血栓形成者的坏死肠段,尽量保留有生机的肠管,以防术后短肠综合征的发生。这就需要在术中准确地判断坏死肠管的范围,传统上主要通过观察肠壁的色泽、蠕动,有无动脉搏动及温盐水湿敷等来判断,但是定位还是不够准确。近年来应用肠系膜上动脉内注射5mg美蓝观察肠管染色情况,正常小肠可迅速蓝染并快速稀释回流;坏死或无活力的小肠染色延迟因回流障碍并持续染色,坏死肠管可见有染料渗出,彻底切除蓝染肠管,而达到保留有活力肠管的目的。 
   6.小结:
   综上所述急性MVT虽是一种较少见的肠管缺血性疾病,但目前有逐渐增多趋势。由于缺乏特异的症状和体征.早期诊断较为困难.易延误诊断,使该疾病有着较高的死亡率和致残率。因此仔细询问病史无血栓形成的高危因素,采取必要地影像学检查。特别是血管多普勒、CTA或MRA对早期诊断有重要意义。一旦明确诊断,应立即进行抗凝治疗,同时根据病情综合评估,采用相应治疗方案,以提高疾病治愈率。

    2013/6/23 11:22:13     访问数:1845
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏