对老年高血压前期的若干思考

作者:李浩[1] 
单位:中国中医科学院西苑医院[1]
   高血压前期处于正常血压与高血压之间的阶段。已有多项研究表明高血压前期的发生率高,心血管发病危险高,尤其是老年人处于高血压前期的人群比例高,危险因素和并发症多,应重视处于亚健康状态的老年高血压前期人群,加强早期防治,降低其进展为高血压的危险性,进而降低老年高血压病的发病率和致死率、致残率,减少心血管事件的发生。临床采取中医辨证干预,具有非药物干预和西药干预无可替代的优势,其对老年高血压前期的应用前景有待探讨。
l“高血压前期”概念的提出
   2003年美国高血压预防与治疗新指南(简称JNC7)首次提出了“高血压前期”的概念,其血压范围为120-139/80一89 mmHg。JNC7认为高血压前期患者是应该予以关注并施行干预的人群。2005年中国高血压防治指南中提出的血压正常高值的分类,与JNC7界定的高血压前期的血压区间是相同的。2007年欧洲高血压学会(ESH)和欧洲心脏病学学会(ESC)工作组共同起草了新版高血压治疗指难。即2007ESH/ESC高血压防治指南。新指南在理想血压(<120/80 mmHg)与高血压之间仍保留正常与正常高值的划分,即正常血压为120~129/80~84mmHg,正常高值血压为130~139/85~89 mmHg。
   高血压前期的提出引起了各方面较大反响和颇多争议,但无可厚非的是,在正常血压和高血压之间存在一段过渡区域,前移高血压防线至这段区域,预防包括高血压的心血管疾病的危险因素,将降低高血压病的发病率、致残率和致死率。
2 干预老年高血压前期有重要意义
   JNC7提出高血压前期的根据为:血压处于120~139/80~89 mmHg个体未来发生高血压危险是血压处于更低水平者的2倍;55岁血压仍正常者,余生仍有90%机会发生高血压,血压115/75~185/115 mmHg,每增加20/10 mmHg,心血管病危险就会增加1倍。
   越来越多的研究证实,血压水平与心脑血管疾病的危险呈连续性相关,即使血压处于正常高值,也并不意味着绝对的安全,同样会增加心脑血管疾病的危险性。一项对我国35~64岁人群10年随访调查表明,与正常血压者比较,正常高值血压者的高总胆固醇(TC)、高甘油三酯(TG)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、躯体肥胖和腹部肥胖的患病率均升高,有显著性差异(P<0.001)。调整年龄、性别和TC、TG、HDL-C、血糖、腰围和吸烟因素后,与正常血压者比较,基线血压在正常高值水平者,其10年冠心病事件的发病风险增加31%,脑卒中事件的发病风险增加49%,心血管病事件的发病风险增加44%。对接受健康体检的1892名老年人的血压进行分析发现,正常高值血压者占13.4%,且ST-T改变比正常血压组显著增加(P<0.01)。从另一方面体现出了正常高值血压水平其心脏损害的潜在危险。有学者提出早期预防心脑血管疾病危险因素,仅仅重视控制高血压患者的防治已不够。还要关注高血压前期者的代谢异常改变。才能达到综合防治目的。这种认识应该说有较大的临床参考价值。
   高血压前期的人群存在着颈动脉内膜-中层厚度增厚和动脉粥样斑块的增多,增高的压力和较大的血流冲击力加快了动脉顺应性的减退和血管的重构。而此种改变无疑会增加卒中的机会。发生心脑血管病的基本病理变化是动脉硬化,而动脉硬化的早期改变是动脉弹性功能降低,这种弹性功能的降低必定将促进高血压的进程,进而促进心脑血管病的危险性,如此形成恶性循环。此外,业已证实伴随着血压的升高,C反应蛋白水平也逐渐增高,如此炎症反应状态的存在,势必促进了动脉硬化与高血压之间相互影响和发展,同时导致血管内皮功能紊乱,而增加心血管疾病发生率。
   总之,高血压前期人群是发展成高血压病的高危人群,而老年人发生率更高,其存在多种危险因素,促进潜在靶器官损害的发生。随着我国老年高血压的发病率日益升高,其血压波动明显、脉压大、靶器官损害发生率高、降压难度大等特征,严重影响了老年人的生活质量,并且高血压前期已处于亚健康状态,会引起人们的身体不适,影响人们良好的心理社会适应性,因此,实施老年高血压前期的有效干预,也是治未病思想理念的体现,对提高生活质量,减少高血压的发病与心脑血管的发生率具有重要意义。
3 关于非药物及西药干预的思考
3.1非药物干预高血压前期的依从性存在明显不足
   老年高血压前期的防治不容忽视,对其进行以改善生活方式为主体的非药物治疗的意义已得到公认,一项非药物整体干预老年高血压前期的研究将符合正常高值血压标准的272例老年人随机分为试验组140例及对照组132例,试验组采用以下干预措施:祛除各种引起血压上升因素及并发疾病;改变生活方式,合理饮食,控制体重,戒烟、限酒、限盐;适当运动,保持乐观心态;健康教育;关心爱护患者,指导家庭护理,从精神上给予支持。结果发现试验组试验前后血压下降及体重下降均有显著差异(P<O.05),与对照组血压下降幅度、正常率比较有显著差异(P<O.05)。认为血压正常高值患者非药物整体干预安全有效,但需要患者长期坚持非药物干预,而且具有良好的依从性。
   已有的研究发现采用非药物干预,改善生活方式,进行健康教育。可以使部分老年高血压前期者一段时间内血压降至正常水平,但处于老年高血压前期的人群由于年龄、性别、社会经济状况、知识程度、家庭支持等因素的差别,对非药物干预和依从性的重要性认识程度不够,不能很好地适应新的生活方式和饮食习惯并长期坚持.因此对非药物干预的依从性问题仍有待深入探讨。
3.2 西药干预高血压前期尚缺乏循证医学证据
   虽然单纯非药物治疗对老年高血压前期有较好的效应。但并不能很好地控制老年高血压前期者发展为高血压患者,尤其是患者个体存在的危险因素及发生靶器官损害的概率并非均等。因此。迄今关于应用西药降压药对老年高血压前期患者实施早期干预尚存在分歧,仍以改变患者生活方式为主要干预共识,针对个体差异及伴发疾病的不同,提倡小剂量的西药降压治疗。2007ESH/ESC高血压防治指南公布血压处于正常高值的患者,应积极改良生活方式,而有合并3个以上危险因素的患者即应考虑药物治疗,对合并糖尿病或靶器官损伤的患者应立即开始药物治疗。
   西药虽有降压作用较强、作用迅速的优势,有可能改变疾病的自然进程,预防或推迟高血压的发生,但迄今为止,西药的一些明显缺点却未能有效克服,如副作用较大、影响水电解质代谢、影响血脂血糖代谢,并且降压过程血压波动大,症状改善作用不明显等。同时,由于老年人对药物的代谢减慢,许多患者在应用西药降压时容易出现体位性低血压,对西药副作用的担忧造成老年人服药依从性差。此外,西药降压药物的应用,可能使高血压前期者进入“病人角色”而产生标签效应,对身体状况过于担忧以及个人独立感下降,极大地影响了患者的生活质量。因此,老年高血压前期者服用西医降压药物带来的收益,难以抵消由其导致的生活质量的下降。临床如何选择安全有效的抗高血压药物用于老年高血压前期有待进一步研究。由美国密执安大学Stevo Julius教授领导的TROPHY研究。纳入772例高血压前期患者(130~139/85~89 mmHg)。研究血管紧张素Ⅱ受体阻断药(坎地沙坦)对高血压前期的药物干预价值,发现2年后坎地沙坦治疗组出现高血压人数少于安慰剂组,2组相差26.8%,4年后2组相差9.8%。坎地沙坦组4年后发展为高血压的相对危险性较安慰剂组下降15.6%。坎地沙坦组的严重不良事件发生率为3.5%,安慰剂组为5.9%。提出了对高血压前期人群给予坎地沙坦可延缓高血压出现。但其研究结果的发布引起了诸多争论,对其设计的严谨性、结论准确性以及医疗成本等均提出不同的争议。至于其他抗高血压药对高血压前期人群的治疗价值,尚未见符合循证医学证据的研究。
   无论是通过改变生活方式等非药物干预或是相关抗高血压药物干预,对老年高血压前期的人群而言,在改善其亚健康状况或是阻止病情的进展等方面,均具有十分重要的意义。但其存在的不足应引发我们对中医辨证干预老年高血压前期的思考。
4 中医辨证干预老年高血压前期的瞻望
4.1中医防治老年高血压的多效应机制为其早期干预提供了基础
   目前,应用中医方法开展老年高血压的研究已取得较大进展,无论中药复方或是单味中药,在中医辨证思想的指导下,从多环节、多靶点研究探讨中医药对老年高血压的影响,业已证实,中医药对提高患者生活质量、改善临床症状及防止动脉硬化等诸多方面均具有明显的优势。近年来关于中药对高血压及其并发症的治疗机制研究越来越多,诸多研究表明中药治疗高血压能够阻滞钙通道及抑制血管重构、改善胰岛素抵抗、改善血管内皮功能、调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、利尿但不造成电解质紊乱,治疗高血压并发症方面具有阻滞冠心病的形成和发展、预防肾脏病变、预防左心室肥厚等作用。许多中药对舒血管物质,如促进一氧化氮(NO)合成含量、前列环素(PGl2)增加及降钙素基因相关肽(CGRP)的释放、促进血浆心钠素(ANP)的合成与释放;抑制血浆内皮素(ET)的合成、降低血管紧张素Ⅱ(AgⅡ)的水平、抑制血栓素A2(TXA2)的产生;还可抑制血管平滑肌细胞(VSMC)增殖等具有明显的药理效应。在中医辨证论治理论指导下的复方应用,可实现稳定降压的同时,还具有多环节的作用机制途径。如活血祛痰法治疗痰瘀阻络型高血压,可明显改善患者血液流变学指标、血浆NO含量、ET及AngⅡ水平。中医药降压作用及其多靶点的效应为高血压的早期干预提供了基础。
   高血压前期状态的老年群体面临着生活质量的低下、心脑血管病危险因素的困扰、进展为高血压的趋势等,仅通过改善生活方式来改变此现状显然不够,也不足以保证有良好的依从性,应通过系统评价中医药防治老年高血压的文献报道,总结挖掘有效的经验用于老年高血压的早期防治,因为中医药干预老年高血压前期,充分体现了中医治未病的思想,显然也具备很好的优势与前景,同时也补充了现代医学在此方面的不足。
4.2中医辨证干预老年高血压前期有良好前景
   老年高血压前期虽血压还未达到高血压的诊断标准,但往往合并有危险因素的存在,且因老年人特殊的生理病理特点,多表现出不同的症状。若失于调治,或因情志不遂,寒温失调,多易诱发或加重病情,甚则发生病情的突变等。中医可以根据四诊合参,治病求本,调整肝、脾、肾,调整阴阳气血偏盛偏衰,扶正祛邪,恢复机体正常功能,从而达到维持血压正常水平、改善症状、延缓病情进展、控制或减少并发症的目的。对老年高血压前期进行中医辨证分型。强调整体观念、综合辨证、多环节调理进行防治,从中医“治未病”思想理念出发,中医药干预可充分发挥中医药的优势,而且可以更好地指导临床治疗。根据临床老年高血压前期人群的常见症状表现,结合老年高血压的病理特点,笔者认为老年人脏腑功能虚损,尤以肝脾肾功能减退为甚,肝血不足,肝失条达,气郁化火,灼津为痰,且致肝阴不足,肝阳上亢;脾虚失于运化,亦致痰浊内阻;日久气郁痰阻,血行不畅,瘀阻脉道;肾精受损,不能涵木,亦有阴虚阳亢。其病理因素又可加重脏气虚衰,互为因果,产生诸病理因素的叠加效应,形成虚实夹杂。因此,通过严谨的科研设计,结合现代医学研究进展,将老年高血压前期状态纳入中医“治未病思想”研究体系,调节患者的阴阳平衡,使之气机条达,改善、延缓或阻止病情的进展具有重要的临床指导价值。
   中医辨证干预老年高血压前期可以充分发挥中医药治病求本、改善症状、减少并发症、发挥长效的优势,通过整体观念和辨证论治的实施,对患者全身进行调理,避免西药治疗带来的副作用,减少老年人因依从性差难以改善生活方式和习惯导致的血压升高,且可以通过阶段性的中药调理,在监测血压处于正常水平时停止用药,逐步延长血压正常水平的“蜜月期”,提高生活质量。目前中医药对老年高血压前期的干预研究极少,但已有多项研究证实老年高血压前期的比例日益升高,心血管发病危险高于正常血压者,应重视处于亚健康状态的老年高血压前期人群,加强早期防治,关注其代谢异常改变,降低其进展为高血压的危险性。老年高血压前期人群所占比例大,单纯非药物干预难以很好地阻止或减缓病情的进展,而西药干预存在难以克服的副作用,且对症状改善及生活质量的提高作用不明显。采用中医辨证干预,在改善症状的同时。可以明显提高生活质量,且又基于中医药的远期效应优势。具有很好的应用前景。


    2013/6/21 16:46:47     访问数:593
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2013/7/12 8:56:12
张永华:很好,学习了。
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