造影剂黏度对介入治疗患者胱抑素C的影响

作者:刘喜[1] 赵兴胜[1] 
单位:内蒙古自治区人民医院[1]
   造影剂肾病已成为介入医生所面临的一大挑战,有研究发现11% 的院内获得性肾衰竭者由造影剂所致,成为医源性急性肾衰竭的第三位原因。目前对于造影剂肾病,尚无有效治疗措施,因此在心脏介入手术围术期采取各种措施预防其发生就成为改善预后的关键。
1.造影剂肾病
   造影剂肾病是指造影剂注射3天内, 发生无其他原因可解释的急性肾功能不全, 通常以血清肌酐( serumcreat inine, SCr) 比造影前升高25%或44umol/ L 作为诊断标准。造影剂肾病的病理表现为:髓质肾小管上皮细胞空泡样变性, 部分可造成细胞凋亡甚至坏死, 脱落至肾小管腔, 肾小管塌陷, 亦可见肾小管代偿性扩张, 间质可见不同程度炎细胞浸润; 电镜下可见肾小管上皮细胞超微结构改变, 如细胞核固缩及碎裂、线粒体肿胀、细胞质损害及细胞内钙化,髓质外层病理改变尤为严重。同时肾髓质缺血氧自由基损伤、细胞凋亡、免疫因素、肾小管阻塞和造影剂对肾小管的直接及间接毒性作用均以不同方式参与了造影剂的病理生理过程。造影剂肾病的发生同时存在多种危险因素,包括基础肾功能障碍、糖尿病、高血压、近期应用肾毒性药物、高龄、血管内有效血容量减少、低血压、贫血、造影剂的渗透压、黏度、造影剂注射剂量及注射途径等。可见,为了降低造影剂肾病的发生,除了对使用造影剂个体的筛选,造影剂本身的理化性质在造影剂肾病的发生也起重要作用。为了降低造影剂肾病的发生,理想化的造影剂:容易合成,在体内、外均高度稳定;完全溶于水;溶液黏度低;生物学上呈“惰性”,即不与机体内生物大分子发生作用。随着造影剂的改进及对造影剂研究发现,非离子型低渗造影剂(渗透压约为400 -600mosm /kg H2O ) 较离子型高渗造影剂(渗透压在2000mosm /kgH2O 以上) 有很好的肾脏耐受性。认为造影剂所致的肾脏损害主要是与其渗透压和是否为非离子型密切相关。对于目前广泛应用与介入领域的非离子型造影剂的渗透压是决定造影剂肾病发生的重要因素。因此对于进一步降低了渗透压的等渗造影剂(渗透压为290mo sm /kgH2 O), 人们期望其可减少肾功能的损害,降低造影剂肾病的发生。但是对于使用低渗还是等渗造影剂,近年来有的认为等渗造影剂有优势,有的认为低渗和等渗造影剂对肾功能的影响无明显差异。其原因是由于等渗造影剂黏度高,注射造影剂后导致尿液黏度明显增加,延迟造影剂的排泄,增加造影剂肾病的发生率。同时造影剂的高粘滞性导致血液粘滞性增高,使肾小管粘滞性升高,肾小管阻力增加,肾间质压力增加,血管灌注量减少,髓质缺氧,使肾功能受损,因此等渗造影剂的优越性受到了质疑。从而也提示造影剂的黏度在不良反应的发生中具有不可忽视的作用。
2.造影剂黏度对肾功能的影响
   造影剂溶液的黏度与造影剂分子大小、浓度及温度有关。分子大(如非离子型双聚体)、浓度高、温度低者,黏度高。在同浓度下,随着温度的升高,溶液的粘度急剧下降,呈负相关。这表明在使用造影剂时可适当提高造影剂的温度,以便降低粘度,增加溶液的流动性,有利于造影剂的快速注射。如造影剂黏度过高对注射尤其大剂量快速注射带来困难,且易形成微小血管的阻塞而引起局部缺血、缺氧。一般而言,将造影剂从室温加热至可使其黏度下降。由于粘度过高的溶液以大容量快速推注入血管时,由于黏度大不易扩散,可在微血管内形成异物而导致局部缺血、缺氧,促进组胺介质的释放。使造影剂对肾脏功能造成损伤,其对肾脏功能的损伤表现为:1. 直接损伤:( 1)造影剂能导致近曲肾小管上皮细胞空泡形成、间质水肿、小管变性和溶酶体释放增加, 从而破坏肾小管上皮细胞的完整性, 干扰细胞代谢。造影后高渗的环境与肾脏缺血, 使肾皮质脂质过氧化增强, 氧自由基的细胞毒作用可以直接引起肾小管损伤, 进一步导致缺血和免疫介导的组织损伤。( 2)造影剂使肾小管上皮细胞Ca2+ 内流增加, 胞浆内C a2+ 浓度增高, 使细胞骨架破坏, 从而导致细胞死亡。2.间接损伤:( 1)肾内血流重新分布, 使髓质血流减少, 发生缺血缺氧性损伤。髓袢升支粗段对缺血最敏感, 造影剂高渗作用增加该区的转运负荷, 氧耗量增加, 持续的缺血缺氧使其上皮细胞坏死。( 2)造影剂还可引起髓质血管中红细胞聚集, 红细胞流速减低, 甚至停滞, 携氧能力下降。肾实质内与血液中的渗透压是不一样的,所以在血液内等渗的造影剂,在肾实质内并不是等渗的,低渗造影剂虽然相对于血浆来说是高渗的,但在肾脏中却相当于等渗或者稍高渗,这样会减少肾小管的重吸收,产生利尿作用,使得肾小管中的造影剂得到稀释,从而使肾小管在某种程度上得到保护。反之,等渗造影剂相对于血浆是等渗的,但是却低于肾脏内的渗透压,会加重肾小管的重吸收,使得肾小管中的造影剂变得非常黏稠,反而不利于对肾脏的保护,,也证实了造影剂黏度在造影剂肾病的发生中具有不可忽视的作用。理论上,我们可以利用造影剂温度高黏度降低这一物理特性,通过加热改造影剂黏度后监测对肾功能的影响,可为造影剂肾病的预防提供新方法。
3.胱抑素C (CysC)在早期肾损害中的作用
   对于造影剂肾病的早期发现,并采取积极有效地预防措施可以改善患者的预后。肌酐是评估CIN 的常用指标,但肌酐反映肾功能不敏感、不特异,因此,并非预测CIN 的理想指标。CysC 是一种低分子量非糖化蛋白质,在所有有核细胞中以恒定速度产生,其血清浓不受年龄、性别、剂量和炎症等的影响。CysC 几乎全部由肾小球滤过,被肾小管重吸收和降解,从而使得CysC 成为肾小球率过滤的标志物。许多研究表明,对肾小球率过滤的评价,血CysC 比肌酐更敏感、可靠,胱抑素C在造影剂使用第一天后可达到峰值,于48小时后呈逐渐下降趋势,而肌酐则为应用后三天。Briguori 等通过连续对410 例慢性肾脏病、造影患者研究进一步认定,CysC 是早期诊断和预测造影剂肾病的可靠生物标志物,并认为造影后24h CysC 升高≥10% 是早期预警造影剂肾病的最佳数值。故对肾功能的监测我们采用胱抑素C及肌酐,对于胱抑素C异常的病人,提早采取预放措施,降低造影剂肾病的发生。
4.小结
   伴随着造影剂肾病的发生,如何优化造影剂的使用,是我们介入治疗需关注的问题,一种通过加热改变造影剂黏度通过观察CysC的变化水平,拟在为造影剂肾病的防治提供新方式,由于简单易行,可广泛推广。

    2013/6/20 16:29:54     访问数:1444
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