优化老年高血压的管理

   随着我国人口老龄化的形成,以及民众生活方式的转变,我国高血压患病率处于逐年上升的趋势。1979年第一次全国高血压调查发现,我国高血压的患病率为7.73%,此后1991年和2002年全国性调查的数据均出现了明显的上升势头,而在2002年进行的中国14省市高血压现状的流行病学研究数据则显示,我国35-85岁的成人中,高血压的患病率已达到27.86%,这意味着四人中即有1名高血压患者。
  按照不同年龄组进行分析结果如下表,高血压患病率虽年龄上升而升高。
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年龄组 检查人数 高血压例数 患病率
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35~ 4543 580 12.77%
45~ 8079 1779 22.02%
55~ 8164 3033 37.15%
65~ 5880 3028 51.5%
75~ 2410 1452 60.25%
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合计 290 76 9872 33.95%
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  而1999~2004美国的NHANES项目,调查美国≥65岁的人群(n=3810)中高血压等的患病率、知晓率、治疗率及控制率。结果显示,≥65岁的老年人群的高血压总体患病率随年龄升高而上升,治疗率为69.3%(63.5%~71.8%),控制达标率则仅为48.8%(41.7%~54%)。

  可见老年人群高血压患病率高,但治疗及控制率低,形势严峻。为探索老年高血压的优化管理,各国专家进行了很多研究及试验,

· 针对老年人高血压的随机对照大规模临床试验主要包括:老年收缩期高血压研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP),瑞典老年高血压研究(Swedish Trial in Old Patients with Hypertension, STOP-H),欧洲收缩期高血压试验(Systolic Hypertension in Europe, Syst-Eur),中国收缩期高血压试验 (Systolic Hypertension in China, Syst-China) , 老年人认知功能和预后研究 (The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly, SCOPE),高龄老年人高血压试验(Hypertension in the Very Elderly Trial, HYVET),以及日本老年高血压患者最佳收缩压研究(Japanese Trial to Assess Optimal Systolic Blood Pressure in Elderly Hypertensive Patients, JATOS)等。随着这些临床试验结果的公布,人们对老年高血压的认识不断更新,各国新发布的高血压指南均在老年高血压方面进行了修订和增补,

  2011年5月15日,2010版《中国高血压防治指南》正式公布。中国高血压防治指南2010版,较之2005版,对老年高血压进行了明确定义,并详细总结了老年高血压的临床特点,根据老年患者的实际情况,综合各方面因素考虑,提出具体的降压目标。在降压药物的选择推荐上,首先明确适合老年高血压治疗的药物的必备条件。在此基础上,推荐5类降压药物适用临床,其中强调CCB、利尿剂尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压患者。

  2011版的NICE高血压防治指南对老年和高龄老年的治疗时机、目标和药物进行了如下更新:治疗时机: 伴≥1个危险因素(靶器官受损、确诊的心血管疾病、肾病、糖尿病、10年心血管危险≥20%)的<80岁的1期高血压患者应接受降压药物治疗; 任何年龄的2期高血压患者均应接受降压药物治疗。 治疗目标: <80岁的高血压患者的降压目标值为<140/90mmHg; ≥80岁的高血压患者的降压目标值为<150/90mmHg。 治疗药物 :>55岁的高血压患者初始降压治疗首选钙拮抗剂(CCBs),若不能耐受CCBs,可选择噻嗪类利尿剂。

   2011年5月17日,美国心脏病学会基金会ACCF和美国心脏协会AHA联合发表了老年高血压专家共识,共识的发表不但制定了针对老年高血压患者的降压治疗目标和策略,也根据患者不同的合并症、降压药物的不同特性,对降压药物的选择作出了推荐。
对于无并发症的老年高血压患者,BP目标建议为<140/90mmHg。然而,这一目标的确立是基于专家建议,而非出自随机对照研究。目前不清楚在这一标准是否适用于>80岁的老年患者。
   对于伴发代谢综合征的老年高血压患者,BP应该达到<140/90mmHg的控制水平。
对于伴发心衰的老年高血压患者,BP应尽量控制在<130/80mmHg。
对于伴发慢性肾脏病的老年高血压患者,如果可以耐受的话,目标BP建议为<130/80mmHg。


   2011年中国老年学学会心脑血管病专业委员会及中国医师协会循证医学专业委员会组织国内相关领域的权威专家,在《老年高血压诊断与治疗 2008 中国专家共识要点》的基础上进行了更新并颁布来《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识 (2011版)》。共识的要点如下:
·  老年人收缩压水平随年龄增长升高,而舒张压趋于降低,脉压增大是老年高血压的重要特点。脉压水平可能与脑卒中复发密切相关,脉压越大,脑卒中再发危险越高。
·   老年人压力感受器敏感性降低,而动脉壁僵硬度增加,血管顺应性降低,使老年高血压患者的血压更易随情绪、季节和体位的变化而出现明显波动。
·   老年人自主神经系统调节功能减退,尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量,或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更容易发生体位性低血压。
·  老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常, 表现为夜间血压下降幅度<10% (非杓型) 或>20%(超杓型)、甚至表现为夜间血压不降反较白天升高(反杓型),使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加。
·  老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾患。若血压长期控制不理想,更易发生或加重靶器官损害,显著增加心血管死亡率与全因死亡率。
·  与中青年患者相比, 老年人诊室高血压更为多见, 易导致过度降压治疗。
·  在老年高血压患者中,继发性高血压较常见,如由动脉粥样硬化病变所致的肾血管性高血压、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。
即老年高血压的临床特点:收缩压增高为主;脉压增大;血压波动大;易发生体位性低血压;常见血压昼夜节律异常;常与多种疾病并存,并发症多;继发性高血压容易漏诊

·  共识推荐将收缩压<150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值,若患者能够耐受可将血压进一步降低至140/90mmHg以下。对于收缩压水平介于140~149mmHg之间的老年患者,首先推荐患者积极改善生活方式(如减少食盐摄入),可考虑使用降压药物治疗,但在治疗过程中需要密切监测血压变化以及有无心脑肾灌注不足的临床表现。若患者血压≥150/90mmHg,应在指导患者改善生活方式的基础上使用降压药物治疗。
·  由于80岁以上高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物,其临床特征更为复杂,治疗更困难,更容易发生药物不良反应。在强调降压达标的同时,需要注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护,避免过度降低血压。
·  合理选择降压药物不仅有利于提高老年高血压患者血压达标率、降低患者心血管疾病的发病率及病死率,预防靶器官损害(脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全)。治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件:①平稳、有效;②安全性好,不良反应少;③服用简便,依从性好。
·  共识推荐降压药物原则:老年人使用利尿剂和长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少,推荐用于无明显并发症的老年高血压患者的初始治疗。若患者已存在靶器官损害,或并存其他疾病和/或心血管危险因素,则应根据具体情况选择降压药物。

   总之,中国老年人群高血压患病率高,但控制率低 2010版中国高血压防治指南、2011版NICE指南和2011年ACCF/AHA老年高血压对于我国老年高血压的治疗具有参考和借鉴的价值 ,2011版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识的发表将推动我国老年高血压优化管理及治疗的发展 。

    2013/6/19 16:23:41     访问数:884
    转载请注明:内容转载自365医学网

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2013/6/26 18:08:10
张永华:很好,学习了。
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