系统性红斑狼疮研究进展

作者:郭航远[1] 
单位:浙江省绍兴市人民医院[1]
   系统性红斑狼疮(SLE)为原因未明的风湿性疾病。是一种累及多器官、多系统的原因不明的以自身免疫性血管炎和脏器血管床中免疫复合物积为特征自身免疫性疾病(图49-1-1)。尸检时发现心血管系统受累达95%以上,但临床上心脏受累仅能发现50%~60%。包括心包、心肌、心内膜和冠状动脉。年轻女性多见。 
      

             图49-1-1 SLE性心肌病的组织学改变
          肺血管内免疫复合物沉积,血栓形成,血管腔狭窄。 
   (一)病理改变
系统性红斑狼疮的病理改变包括心包炎、心肌炎、心内膜炎(图49-1-2),病理改变可见血管中有免疫复合物沉积,表现为自身免疫性血管炎。心肌中有间质水肿,淋巴细胞和浆细胞浸润,心肌中可见大量灶性坏死或瘢痕灶。心脏瓣膜可见疣状赘生物(图49-1-3),形成非典型疣性心内膜炎(Libman-Sacks心内膜炎)。心内膜炎的特征是瓣叶边缘、两侧和邻近瓣膜的心肌壁层心内膜发生心内膜炎,出现1~4mm的松脆的疣状赘生物。心包炎则表现为纤维素性,多数渗液不多。冠状动脉病变由冠状动脉免疫性血管炎引起(图49-1-4),表现为冠状动脉内膜纤维增生,管腔呈性狭窄,内皮细胞变性、管壁坏死、血栓形成,甚至完全闭塞(图49-1-5)。 

     

              图49-1-2 SLE性心肌病的尸检改变
                累及心肌和心内膜 
    
     
            图49-1-3 SLE性心肌病的尸检改变
                 累及心瓣膜 
        

               图49-1-4 SLE性心肌病的组织学改变
                   (血管炎) 
        

            图49-1-5 SLE性心肌病的组织学改变
           左冠脉内免疫复合物沉积,血管腔狭窄(*所示) 
   心包病理改变(图49-1-6)主要为纤维蛋白样变性,伴淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和成纤维细胞浸润,心包腔内可有炎性渗出。心肌病变(图49-1-7)主要累及间质和微血管的纤维素样坏死,心肌纤维破坏呈灶性坏死。病变可侵犯传导系统,可致各种心律失常。心内膜亦可累及,少数可形成头疣状无菌性赘生物。心内膜炎可延及瓣膜,以二尖瓣损害最为常见,主动脉瓣亦可累及,导致轻度瓣膜关闭不全和/或狭窄。长期心包炎、心内膜炎及心肌病变可引起心脏收缩和舒张功能障碍。
      

          图49-1-6 SLE性心肌病的尸检改变
               累及心包

   

         图49-1-7 系统性红斑狼疮性心肌病的组织学改变
            心肌细胞肥大且排列混乱

   (二)临床表现
系统性红斑狼疮的全身表现多数较严重,表现为发热、贫血、关节痛、无力、脱发等,有时可掩盖心脏表现,或心脏表现并不突出。但是,大多数病人出现胸痛、心悸、气急、心脏杂音、心脏扩大、奔马律及心包摩擦音等,心脏表现为SLE的突出表现。
   1. 心包炎:心包炎是SLE最常见的心脏表现,25%系统性红斑狼疮患者可有心包炎临床
症状,尸检时62%(43%~100%)的病例中可发现心包炎。无症状心包炎较为常见,急性心包炎的典型症状少见。可有心前区疼痛、呼吸困难、发热、腹胀和纳差等。体检可发现心界正常或轻度扩大,心动过速及心音减低、颈静脉怒张、奇脉、Ewart's征和心包摩擦音。超声心动图发现21%~46%的患者出现心包积液(图49-1-8),但大量心包积液和心包压塞少见。心电图可表现低电压和QRS波电交替。X线胸片可见心影明显扩大(图49-1-9)。超声心动图可发现29%的患者出现心包增厚,但发生心包缩窄极为罕见。 
       
     
          图49-1-8 SLE伴心包炎的心超表现
          PE:心包积液;LV:左室。
    

         图49-1-9 SLE伴心包积液治疗前后的胸片改变
         左图:心影扩大示心包积液;右图:治疗后心影缩小。 
   2. 心肌炎:出现心肌炎时多表现为心脏扩大(图49-1-10)、心力衰竭。可闻及舒张期奔马律,二、三尖瓣区收缩期杂音。心律失常包括窦性心动过速、房性或室性早搏、房性或室性心动过速、房室传导阻滞(图49-1-11)、室内传导阻滞、心室颤动等。Strauer等[2]对5例无心脏病临床表现的SLE病人进行了深入的血液动力学研究,发现室间隔非对称性肥厚、心功能明显异常(图49-1-12)。其他学者在无心脏扩大、心肌肥厚、心力衰竭表现的病人中发现有轻度的收缩功能损害,显著的舒张功能障碍和显著的冠状动脉贮备功能受损。Strauer等[2]认为,即使无心功能受损,无症状的狼疮性心肌病也可能存在。Kohler等[3]证实,在年轻的系统性红斑狼疮患者,静息血液动力学常正常。但在运动时全身动脉压、肺动脉压、肺毛细血管压即有过度升高,伴有心输出量适度增加。心脏超声检查也支持亚临床的无症状性狼疮性心肌病的存在,Kahaya等注意到在心脏病高动力循环的同时,发现了心脏舒张功能受损。 
          

       图49-1-10 SLE伴心肌炎治疗前后的胸片改变
       左图:心影扩大示心包积液;右图:治疗后心影缩小。 
   

         图49-1-11 系统性红斑狼疮累及心脏的心电图表现
       房扑合并高度房室传导阻滞,房律规则,房率260次/分,
        房室之间4:1传导,室律规则,室率65次/分。
  

        图49-1-12 系统性红斑狼疮性心肌病的心超改变
           室间隔非对称性肥厚

   心肌病变时患者可有胸闷、心悸,严重者可有心衰症状。体检示心界可扩大,心尖搏动减弱,S1低钝,心尖区可闻及收缩期吹风样杂音,系心脏扩大引起的二尖瓣关闭不全和/或心内膜炎累及瓣膜所致。亦可闻及奔马律及各种心律失常。X线和超声心动图检查示心脏普大,心搏减弱,LVEF降低(图49-1-10,49-1-12,49-1-13)。EKG示低电压、Q-T间期延长、T波低平或倒置、各种早搏或房室传导阻滞等(图49-1-14)。 

       图49-1-13 系统性红斑狼疮性心肌病的胸片和心超表现
      左图:心影扩大;右图:心腔扩大伴心包积液。PE:心包积液;
      LV:左室;RV:右室;LA:左房;RA:右房。 
  
          
         图49-1-14 系统性红斑狼疮性心肌病的心电图表现
       I,II,III,aVL,aVF,V2-6导联T波倒置,左室高电压伴劳损
   3.心内膜炎(图49-1-15):Libman-Sacks心内膜炎主要是尸检病理诊断,可在43%(25%~100%)的SLE病例中发现心内膜疣状赘生物,所有瓣叶均可受累,但以二尖瓣受累最为常见。超声检查可发现疣状赘生物,但是多数不具有诊断价值。约3%~4%的患者超声检查时可发现二尖瓣瓣叶增厚,但赘生物常因太小而不能检出,只是在少数情况下可发现较大的赘生物(图49-1-15)。但是出现大的赘生物时,应警惕感染性心内膜炎。目前Libman-Sacks心内膜炎明显减少,可能与应用类固醇激素有关。而Libman-Sacks心内膜炎也可成为感染性心内膜炎的诱发因素。4.9%的尸检病例和1.3%的临床系统性红斑狼疮病人证实并发感染性心内膜炎。血栓栓塞是Libman-Sacks心内膜炎的少见并发症。系统性红斑狼疮时二尖瓣反流和主动脉瓣反流常见。主动脉瓣反流最为常见,可能原因包括:疣状赘生物性心内膜炎;瓣膜本身炎症、纤维化、粘液变性等。二尖瓣反流除由疣状赘生物性心内膜炎引起外,主要原因是心肌炎造成心腔扩大,二尖瓣相对关闭不全,瓣叶增厚、钙比,腱索和乳头肌纤维化、瘢痕化等。应用类固醇激素使疣状赘生物性心内膜炎愈合引起的瓣叶瘢痕化可能是二尖瓣反流的原因。

        图49-1-15 SLE性心肌病的尸检和组织学改变
        左图:累及心肌和心内膜;右图:右室内膜血栓形成。 
 
   4.冠脉病变和高血压:系统性红斑狼疮时冠状动脉病明显增多。许多系统性红斑狼疮病例的死亡是由冠状动脉病变引起的,包括冠状动脉炎和冠状动脉粥样硬化。冠状动脉炎常为病理诊断,但是某些特征可提示冠状动脉炎的存在,冠状动脉瘤样扩张或过去造影正常的冠状动脉,突然发生变化即提示冠状动脉炎,这此改变可能在类固醇激素治疗后改善。而冠状动脉粥样硬化在冠状动脉造影时即有特征性改变,应以冠心病的标准进行诊断和治疗。在年轻SLE患者中冠状动脉硬化非常多见,高血压、类固醇和吸烟是冠心病的3个主要危险因素。急性心肌梗死是SLE患者冠状动脉病变最常见的初始表现,其次为心脏扩大、心力衰竭、猝死和心绞痛。Libman-Sacks心内膜炎引起冠状动脉栓塞者少见。另有作者指出尸检时冠状动脉病变与高血压及高胆固醇血症有关。
   系统性红斑狼疮累及大冠脉分支较少见,主要病变以微小血管灶性坏死为主。另外,系统性红斑狼疮患者长期使用激素,可诱发肥胖、高脂血症、高血压及糖尿病等,加重或诱发冠脉病变,可出现心绞痛或心梗,亦可发生缺血性心肌病。系统性红斑狼疮患者25%可发生高血压,与肾损和长期使用激素有关。系统性红斑狼疮影响心脏的很多方面,类固醇激素可缓解系统性红斑狼疮的全心炎,但可能与日后的高血压、左室肥厚、二尖瓣反流、化脓性或缩窄性心包炎和冠状动脉粥样硬化有关。系统性红斑狼疮的心脏病变见表49-1-1。
         表49-1-1 系统性红斑狼疮的心脏病变 
 

   5.化验室检查:抗核抗体阳性,Υ-球蛋白增高,血补体减少,在血和心包积液中可找到狼疮细胞。
   6.超声心动图(图49-1-16):
    

         图49-1-16 SLE心肌病的心超表现
      少量心包积液,室间隔和左室后壁增厚。P:心包积液;
    LV:左室;RV:右室;LA:左房;Ao:主动脉;PW:左室后壁。 
   (1)M型超声心动图:①心包积液时可见液性暗区。②并发心内膜炎及瓣膜赘生物时,可见受累瓣叶粗糙增厚。③累及主动脉瓣或二尖瓣,可有主动脉瓣关闭不全或连枷二尖瓣,可致左心室容量负荷过重,室间隔及左心室后壁活动幅度增大。
   (2)切面超声心动图:可见受累瓣膜大小不等的回声反射。 
            表49-1-2 SLE的诊断标准(1982年)

   (四)治疗
   治疗关键是处理原发病。肾上腺皮质激素如强的松30~40mg/日,治疗有效后逐渐减量,总疗程1~3年。病变活动性者,激素用量宜大,复发者也应加大剂量。对激素无效或有明显禁忌证者,可予免疫抑制剂,如转移因子、左旋咪唑等,以提高细胞功能和机体抵抗力。抗心衰以洋地黄、利尿药、血管紧张素转化酶抑制药及硝酸盐制剂治疗。抗室性心律失常应用利多卡因、美西律、普罗帕酮等,仍可使用普鲁卡因胺,尽管该药可引起狼疮样症状,但并不加重原有SLE的症状。由于抗磷脂抗体参与狼疮性心肌炎形成,加之狼疮性心肌炎有心脏扩大、心肌收缩功能低下,故应常规给予抗凝治疗。

   参考文献
[1]邢福泰,张开滋,郭航远等.临床心肌病学.湖南科学技术出版社,2012.386-391
[2]Strauer BE, Brune I, Schenk H, Knoll D, Perings E. Lupus cardiomyopathy: cardiac mechanics, hemodynamics, and coronary blood flow in uncomplicated systemic lupus erythematosus. [J].Am Heart J. 1976 Dec;92(6):715-22.
[3]Köhler E, Boldt-Gäth A, Bremer G, Goeckenjan G, Lakomek HJ. Abnormal findings of cardiac function in patients with systemic lupus erythematosus. [J].Z Kardiol. 1982 Jan;71(2):93-101.

    2013/6/18 13:51:15     访问数:1620
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