房颤射频消融术术式及其研究进展

作者:许富康[1] 郭航远[1] 
单位:浙江省绍兴市人民医院[1]
摘要:房颤是目前影响人类健康的重要心律失常。随着我国的经济发展,高血压、冠心病等发病率越来越高,由此导致房颤的发生率越来越高。房颤的发生,不仅降低患者的运动耐力,而且会引起血栓栓塞、继发心脏扩大等并发症,严重威胁患者的健康、生活质量、甚至生命。因此有效预防房颤的发生,对已发生的房颤采取有效的治疗措施,已成为近年来心律失常治疗方面重要的一部分。房颤射频消融术是房颤治疗方案中较前沿且重要的一项。
关键词:心房纤颤;射频消融术;进展

   房颤的发生是一个复杂的过程[1]。折返激动、触发活动、连缀现象、功能性阻滞区的异常传导等参与其中;心房结构重构、电重构、自主神经重构等形成持续性房颤得以维持的基础;但对于其发生的确切机制仍不明确。在人们对房颤的认识过程中,多折返学说一直占主要地位。随着人们对局灶驱动机制、心肌袖、电重构等机制的认识,目前认为房颤的发生是多种机制共同作用的结果[2]。根据人们对房颤发生机制的认识,在射频消融治疗中采取针对性的方案,形成了不同的射频消融手段。本文就目前房颤射频消融术式及其研究进展作一综述。
射频消融术
   折返激动、 “心肌袖”发放快速电冲动等参与房颤的发生。研究发现,针对心房肌局部解剖上电活动异常,可采取热能或冷冻使局部心肌坏死,达到根治目的,即射频消融术。射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位,释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死,达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。目前是根治房颤等心律失常的重要手段[3]。
房颤射频消融术式及其进展
   随着人们对房颤发生的认识深入,以及临床治疗经验的积累,在世界不同的医疗中心,形成多种有效的房颤射频消融术式。
   内镜指引下的射频消融术:常规导管射频消融术是在不可视情况下,借助透视或器械重建及依据临床经验进行的治疗,在手术过程中不能确保消融线完成,而出现不同的手术成功率。最近在对89例持续性房颤患者进行的内镜指引下射频消融术(包括:肺静脉隔离;左心房后壁隔离;左心耳切除)研究中发现[4],该手术方法安全有效,手术过程无死亡发生,早晚期无中风并发症,术后6个月、12个月、24个月手术成功率分别为88%、90%、90%,术后不依赖药物的有效率分别为71%、82%、90%。Boersma LV等[5]对伴左心房增大和高血压、药物治疗无效或导管消融失败的患者进行随机导管消融或内镜指引下的射频消融治疗研究发现,内镜指引下的射频消融疗效明显优于导管消融,尽管前者并发症发生率较高。Wang JG等[6]进行的相似研究亦显示,胸腔镜辅助微创消融安全可行,随访1.0~3.6(2.2±0.8)年显示微创组疗效优于导管射频消融组,同时减少透视时间和X线曝光量。
   常规导管射频消融术:
   随着介入技术的发展,模仿外科的迷宫术,出现了导管射频消融术[7]。早期采取在心房底进行线性消融,由于其成功率低(40-50%),并发症高而中断[8]。
   随着研究进展,人们发现,肺静脉肌袖处异常电位可诱发房颤,对该区进行抑制可根治房颤。在早期研究中[8],仅将肺静脉内异常兴奋灶作为目标,术后8个月62%患者无复发,但70%左右患者需要复杂的手术过程;在另一研究中[9],随访6个月,手术成功率达86%。
   随着临床实践深入,人们发现异常电位可发生于不同部位,包括左心房后壁,房间隔,冠脉窦等[10],于是,房颤射频消融术从早期的单纯肺静脉异位灶消融发展至整个肺静脉肌 袖隔离。在对70名阵发性房颤和房扑患者的研究中发现[11],73%患者术后4个月无复发,但29%仍需二次手术,术后2个月内易复发。
近年来研究发现,局部兴奋灶也是房颤维持的重要因素。在一研究中[12],对36名患者进行局部兴奋灶射频消融联合传统的肺静脉隔离消融术,对71名患者只进行传统射频消融,随访近1年发现,前者有效率明显高于后者(82.4% vs. 44.9%;p < 0.001)。但单纯进行局部咖啡电位消融并不能达到足够的疗效。Verma A等[13]进行的相似研究亦得出相近的结果。
经过众多的临床实践验证,肺静脉隔离联合左心房碎裂电位消融和线性消融具有较好的疗效和安全性,已成为目前常规射频消融术式。
   肺静脉隔离联合左心房碎裂电位消融和线性消融是目前常规射频消融术式,但由于其仍有一定的复发率和并发症发生风险,临床实践中仍不断探索在其基础上的改进术式及新的术式。Hocini M等[14]研究发现,在永久性房颤患者,左心耳内局部折返性房速可导致房颤再发及需再次射频消融治疗,对该处的消融可减少房颤再发及再次手术的几率。Watanabe I等[15]在对动物进行的实验研究中发现,在常规消融术式基础上联合右心房线性消融能提高消融效果。Pak HN等[16]研究发现,对于有经验的术者,如果确认导致房颤发生的靶肺静脉,可以单纯对靶肺静脉隔离,取得与经验性的四个肺静脉同时隔离相似的长期疗效,并且减少射频消融能量和手术时间。
   常规肺静脉隔离联合左心房线性消融易导致心房食道瘘,Kumagai K等[17]提出了“盒子消融”方式,即同侧肺静脉前部连续消融,然后在左房顶部和底部进行线性消融以隔离左房后部,可取得左房后部包括肺静脉的完全隔离,并可有效避免心房食道瘘的发生。
   冷冻球囊消融术:由于常规导管射频消融方法有其弊端,如技术复杂、手术时间长、费用较高等,因此需要更好的消融技术,即安全、有效、经济、方便且重复性强的技术。冷冻球囊消融则有可能成为一种很好的消融技术[18]。该技术不需左房三维重建,经济且与常规导管射频消融同样有效[19]。研究发现,冷冻球囊消融5年成功率达53%[20],并且能有效减少透视时间和手术持续时间[21]。冷冻球囊技术同样有它的弱点,即可能在隔离右上肺静脉时导致膈神经麻痹。然而这种损伤多见于应用小球囊(直径23 mm)时,若改用大球囊则可大大降低此种危险[22]。
   依靠标测系统的射频消融术:随着临床技术的不断进步,出现了CARTO、NavX等标测系统,有效提高了手术成功率及减少并发症的发生,并减少手术持续时间和曝光时间。Pappone C等[23]依靠无射线的CARTO标测系统,对26名患者免费治疗研究中,术后9个月85%无复发,62%患者无需服用抗心律失常药物。随着临床推广,累计近4000余例患者,在阵发性房颤患者成功率达90%,对持续性房颤患者,成功率达80%[24]。
   Nademanee K等[25]依靠CARTO标测系统对CFAEs电位定位而行射频消融,术后1年成功率达91%。Tang K等[26]及Finlay MC等[27]研究发现,依靠CartoMerge较CartoXP标测系统和NavX标测系统可进一步减少射频消融时间和透视时间而不影响对阵发性房颤患者射频消融治疗效果。
   Steven D等[28]研究发现,依靠三维标测系统,由机器人导航进行的房颤导管消融可更有效减少透视时间和医护人员的曝光量,同时能对房颤的治疗达到较好疗效,且安全。另外,Kettering K等[29]研究发现,CT或磁共振3D重建技术能辅助三维标测系统进行射频消融,增加其安全性。
   无射线射频消融术:Reddy VY等[30]依靠三维电解剖标测和超声心动图监测,在无射线辅助 下,成功对20名阵发性房颤患者进行射频消融治疗,并取得较好的效果。
   自主神经结射频消融:研究发现,阵发性房颤患者心房内激动传导时间延长、局部电活动延长,而迷走神经兴奋能增强乙酰胆碱依赖性K+离子流,延长心房内传导时间及心房完全兴奋时间和延长心房激动时间间期,有利于心房内折返激动发生及稳定[31];同时研究发现[32],在房颤患者亦出现交感神经功能增强,肾上腺素受体依赖性舒张期钙释放增加,导致迟后去极化相关的异位兴奋除极增加,这可能是迷走神经及交感神经参与房颤发生的重要机制。而迷走、交感自主神经重构的恶性循环促进房颤的发生和持续[33]。
   根据以上发现,对房颤模型在进行肺静脉隔离消融同时对肺静脉口周围的自主神经功能结消融,可降低心房激动的波谱主频,延长心房不应期,降低心房易损性,而其效果可能取决于其自主神经的重构情况[33]。而最近有研究发现[34],在肺静脉隔离基础上对左心房覆盖有神经节丛的心外膜脂肪垫区进行射频消融效果较好,房颤复发率低。在合并有高血压的患者,在肺静脉隔离治疗的基础上,对肾动脉去神经能减少房颤的复发[35]。Pokushalov E等[36]对58名药物治疗无效的房颤患者行左心房4处神经节丛射频消融术,94.1%患者术中即转为窦律,随访7.2 ± 0.4月,86.2%的患者仍维持窦律而不需服用药物。
   联合左心耳封闭术的射频消融术:射频消融术短期疗效尚可,但长期随访发现其成功率均<50%;左房增大,是房颤发生的重要因素,也是引起脑栓塞的病理解剖基础[37]。在一项可行性研究中发现[38],对30名房颤患者行射频消融术同时,对左心耳采取Watchman封闭器封堵术,手术均能顺利完成,随访1年后约30%患者复发,无血栓栓塞并发症发生。因此,联合左心耳封闭术的射频消融术可能是房颤患者一个较好的手术方式,但仍需大量临床研究验证。
   混合射频消融术:外科迷宫术是对心房内、中、外形成透壁性有创疤痕分割,而心内膜射频消融术是对心房内膜进行分割,对心房内、外膜同时进行射频消融分割是否安全、有效值得进一步研究。在一项小样本研究中发现[39],对心内、外膜同时行射频消融术是可行的、安全的方法,术后半年72.2%患者仍为窦律,术后1年这部分患者中的80%均为窦律。但该手术方式的安全性、可行性仍需大样本研究验证。
房颤射频消融术的优点和局限性
   研究发现,房颤或房扑患者生活质量比因其他心律失常导致的生活质量低[40]。对房颤患者行射频消融术的研究发现[41-42],使房颤患者恢复窦律,能给患者带来很大益处,改善患者左心功能,提高运动耐力,改善患者症状,提高生活质量,即使术前心室率控制可或合并器质性心脏病。同时,射频消融术能降低心衰发病率和因心衰导致的死亡、栓塞事件[43]。在对相似的临床实验进行的meta分析中亦证实射频消融术能改善患者生活质量和症状[44]。
   但在比利时进行的一项关于房颤射频消融疗效和花费对比研究中发现[45], 830名首次行射频消融术的患者,1年后的复发率达59.8%,2年后复发率达65.9%,而每个患者的花费达9600欧元,并且除去与术前相同的仍需药物控制节律或心率患者,仅15.8%患者适合选择射频消融术。
   除此之外,对于房颤患者射频消融术的长期效果仍需进一步研究。多数患者1年或更长期无复发[46],但对于大部分患者长期复发的可能性非常大,尤其对于合并心衰或其它严重器质性心脏病患者,其射频消融术后不再复发的可能性不大。因此,是否对射频消融术后患者采取相关的明确的治疗方案来抑制房颤复发或转变成阵发性房颤,对大部分患者,尤其对有中风风险的患者具有重要的指导意义。 
房颤射频消融术的并发症
   房颤射频消融术的疗效是消融技术改进的主要目标,同时减少并发症发生也是消融技术改进追求的重要方面。房颤射频消融术的并发症可发生于该过程的任一步,大约6%会出现相关的并发症,主要有肺静脉狭窄、栓塞事件、心房食道瘘及房扑等[47]。
   早期由于采取对肺静脉异常兴奋灶进行点消融的措施使得肺静脉狭窄的发生率非常高[48]。随着技术的改进,采用肺静脉口周围消融代替肺静脉内异常兴奋灶点消融,使得肺静脉狭窄发生率明显降低。同时另有报道[49],采取心腔内超声心动图检测微气泡的形成以指导射频消融的能量,亦能减少肺静脉狭窄的发生率。
   栓塞性脑卒中是房颤射频消融术的严重并发症,其发生率约0-5%。研究发现,大剂量的肝素应用能减少心房栓子的形成[50]:射频消融时应用肝素使得活化凝血时间在250-300ms之间时,左心房栓子发生率为11.2%;而使得活化凝血时间在300ms以上时,左心房栓子的发生率为2.8%。因此,射频消融术过程中较大的肝素应用量能降低栓塞事件的发生。
   心房食道瘘是较罕见的并发症,在肺静脉点消融和解剖指示下肺静脉口环状消融术方法中均有报道[51-52]。心房食道瘘的发生多由于在左心房后壁形成较重的消融疤痕,使得心房穿孔的几率增加,出现突发意识障碍或感染性心内膜炎症状,且往往是致命的。
   在房颤消融过程中或消融后,房扑或房速是较长见的并发症[53],其往往和射频消融形成的疤痕相关,多由于该消融疤痕未形成完整的线或疤痕局部形成折返导致[54]。对于出现房扑或房速的患者,可进一步将该射频消融线延长至二尖瓣环或再次行射频消融术治疗[55]。
房颤射频消融术的发展方向
   多项研究显示,房颤射频消融术能为大量需要药物或电击复律的患者提供一个更好的方法[44,56],但这些研究仍然有限,并且目前尚无足够令人信服的证据说明消融的确切部位和绝对的手术成功率。
   在对欧洲24个EP研究中心的调查显示[57],有11家进行独立的外科射频消融术,7家只进行无体外循环支持的胸腔镜射频消融,而常用的肺静脉隔离射频消融主要在5家中心进行,另有8家中心在进行心脏外科手术时对不同消融疤痕效果验证。但就目前发现,心房相连的大静脉上的“心肌袖”发放快速电冲动是被大多数学者接受的房颤发生的主要机制,针对其采用导管电极环肺静脉口消融,形成大静脉与心房的“电隔离”,或加上在心房内的某些线形消融,是当前主要的术式,也是以后发展的主要方向。
总结
   房颤是严重威胁患者健康的疾病。射频消融术的出现为房颤的根治提供了可能。随着对心脏电生理机制的认识深入,人们对房颤认识有了质的改变,推动了房颤射频消融术术式改进。随着科技的不断进步,房颤射频消融得到了不断更新的技术支持,出现了CARTO、Ensite 3000三维标测系统等先进的设备,使得房颤射频消融术发展进程中所需的支撑从设想均能变成现实,推动着房颤射频消融技术的革新。同时,随着临床专业的细化,使得房颤能在较集中的中心进行治疗,为临床医师提供更多的实践机会,较大的推动了房颤射频消融技术进步。因此,随着医学理论及实践的不断进步,房颤射频消融术仍会有较大的进展。

引文
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    2013/6/18 11:18:48     访问数:1877
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