如何应对老年高血压患者的体位性低血压及餐后低血压

作者:商黔惠[1] 
单位:遵义医科大学附属医院[1]

高血压合并体位性低血压(orthostatic hypotension, OH)和餐后低血压(postprandial hypotension, PPH)是老年人常见的临床类型。OH和PPH亦是心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因素,其与高血压并存常常增加高血压治疗的难度并影响预后,是目前临床关注的问题。

OH的定义和流行病学:从卧位改变为直立体位的3分钟内,收缩压下降≥20mmHg,同时伴有低灌注的症状。JNC-7指南定义为:由卧位转为立位后收缩压下降≥10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。约1/3老年高血压患者合并OH。

老年高血压伴OH的危害:心脑血管缺血症状;增加老年患者痴呆和跌倒的发生率;是心脑血管事件和死亡及全因死亡的独立危险因素。新近研究显示OH可能是昼夜血压节律失常的预测因子。

OH的发生机制:老年患者心血管反应性降低、自主神经系统功能障碍等。

OH的病因学:年龄:随年龄增加。药物:抗高血压药物(利尿剂、α受体阻滞剂等),抗精神病药,三环类抗抑郁药,抗肾上腺素药物,血管扩张剂(如硝酸酯),抗帕金森病药物等。疾病因素:脱水、失血、肾上腺功能不全、帕金森病、糖尿病等。脑血管病、高血压、心脏病等。

老年高血压合并OH的治疗:老年高血压与OH共存造成治疗上的矛盾,干预策略:注重病因筛查和非药物治疗,药物治疗的方案不应单纯追求降低血压,应兼顾低血压所致的器官灌注不足及高血压所致的靶器官损害,降压应缓慢,维持血压稳定性以保证生活质量及生活自理能力。 = 1 \* GB2 ⑴ 积极治疗原发病; = 2 \* GB2 ⑵ 非药物治疗:①减量或停用诱发OH的药物;②进行阶段性体位变化,站立时进行腿部交叉;③避免快速起床、洗热水澡、长时间卧床、用力过度或憋气、饱餐和大量饮酒;④睡眠时床头抬高10~20度;⑤清晨摄入足量水、适量盐;⑥出现症状时尽快蹲、坐或躺下以及穿弹力长袜;⑦适度的需氧耐力运动、行为训练、倾斜训练等。 = 3 \* GB2 ⑶ 维持血压稳定性:①降压药减量并可选择:ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和小剂量利尿剂,避免α受体阻滞剂。②降压目标:可根据卧立位血压变化情况适当调整降压目标,立位SBP不低于130mmHg?。③高血压时间治疗学:睡前用降压药,可选择ACEI、ARB。 = 4 \* GB2 ⑷ OH的药物治疗:溴吡斯的明、阿法依伯汀、奥曲肽、米多君、氟氢考的松等。但现有的药物仍受限于较大的副作用及较少的症状改善。

PPH的定义和流行病学:餐后2h内每15min测量血压,与餐前比较SBP下降>20mmHg,或餐前SBP≥100mmHg,餐后<90mmHg,或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状(心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍)。国外资料显示,约2/3老年高血压患者发生PPH,国内资料显示老年高血压合并PPH的患病率64.91%~79.4%。

老年高血压伴PPH的危害:心脑血管缺血症状;无症状的患者亦可导致脑血管损伤;增加老年跌倒、骨折风险;研究表明老年人中2/5中风患者、1/4的心肌梗死患者与PPH有关;是心脑血管事件和死亡及全因死亡的独立预测因子。

PPH的发生机制:内脏血液淤滞、老年患者心血管反应性降低、自主神经系统功能障碍、神经内分泌激素失调。

PPH的病因学:常见于高血压、糖尿病、帕金森病、心血管病、自主神经功能损害、瘫痪、多系统萎缩和血液透析的老年患者。食物的成分(碳水化合物)、温度、进食量和速度及时间(多见早、中餐)等;年龄;饮酒;抗帕金森病药、降压药、利尿药等。

老年高血压伴PPH的治疗:血压下降幅度≥20mmHg,或虽未达到上述幅度但出现严重反应,如晕厥、跌倒、无力等症状时,应进行治疗。然而处理的难度是对其中任何状况的治疗都将导致另一状况的恶化,干预策略需兼顾低血压所致的器官灌注不足及高血压所致的靶器官损害。 = 1 \* GB2 ⑴ 非药物治疗:适用于所有PPH。低碳水化合物高蛋白饮食、少量多餐,避免饱餐和饮食过热、适当增加盐和水分摄入、避免进餐时饮酒、进餐中饮 1-2杯咖啡;停止或减少利尿剂;肾衰患者避免在透析时进餐; PPH与OH合并者,餐后仰卧一段时间;限制餐后的负荷运动。 = 2 \* GB2 ⑵ 基础病治疗。 = 3 \* GB2 ⑶ 维持血压稳定性:①降压药物选择:钙通道阻滞剂如尼群地平,慎用利尿剂。②降压目标:根据餐后血压变化调整降压剂量和目标,餐后SBP不低于120mmHg?。③高血压时间治疗学:应避免餐前或餐后服用降压药,宜在两餐之间服用。 = 4 \* GB2 ⑷ PPH的药物治疗:可选择奥曲肽、阿卡波糖、古尔胶。其它药物是否受益有待进一步研究。

结语:老年高血压患者常常合并OH和/或PPH,对心脑血管损害、事件发生及死亡有叠加作用。老年高血压伴OH和/或PPH在病因学、病理生理学、干预策略和治疗学等方面有共性和异质性,在强化血压达标降低心脑血管风险的同时必须兼顾低血压所致的重要器官灌注不足及高血压所致的靶器官损害,兼顾降低并发症及死亡率。病因诊断对指导治疗同样重要,非药物治疗是主要措施,药物治疗注重小剂量、给药时间,缓慢降压、维持血压稳定性。


    2013/6/17 11:29:47     访问数:1420
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