胸腰段脊柱脊髓损伤治疗的进展

作者:冯世庆[1] 
单位:天津医科大学总医院[1]

   胸腰段骨折是一种骨科常见损伤,约占脊柱脊髓损伤总数的50%~70%。胸腰段是指Tll~L2脊柱,,是胸椎后凸与腰椎前凸的转折点,位于相对固定的胸椎和活动较多的腰椎的交界区,是整个脊柱最易发生损伤的部位。准确把握其受伤机制和分型,并制定恰当、及时、有效的治疗方案对预后有着重要的意义。在过去的几十年中,随着生物力学材料学的发展,以及内固定系统的应用,胸腰段骨折的治疗已取得了长足的进步。然而,对如何准确地判断损伤的类型及选择合理的治疗方法仍存在许多争论。针对目前在脊柱脊髓损伤的诊治中一些问题谈谈个人的看法,以供参考。

1 胸腰段骨折的特点

   胸腰段骨折具有其独特的特点,由于胸椎与肋骨相连,椎间盘较薄,关节突的关节面呈冠状位,棘突呈叠瓦状,这些因素限制了胸椎的活动范围,而腰椎的椎间盘较厚,屈伸活动灵活,因此就形成了胸椎相对固定而腰椎相对灵活的解剖特点,而胸腰段作为这一生理特点的转折点,当机体受到外力作用时,往往使得外力作用点集中在此而造成损伤,同时,胸腰段为脊髓腰膨大部位,椎管相对容积较小,骨折多伴发不同程度的脊髓损伤,并导致截瘫等严重并发症,严重影响患者的生活质量。临床中除单纯稳定型胸腰段椎体压缩性骨折较少或无脊髓损伤外,多数病例的脊柱创伤都合并有不同程度的脊髓损伤,这就增加了胸腰段骨折治疗的必要性及复杂性,需要临床医生对其做出正确的判断。

2  胸腰段骨折分型及治疗方法的选择

   胸腰段骨折存在多种分型, 临床最常用的胸腰段骨折的分类主要包括Denis分类,AO骨折分类,载荷分享法以及TLICS评分系统。Denis 分类,使人们对脊柱的结构及功能有进一步的认识,但是过于简单,不能涵盖所有的骨折类型,临床指导性差。AO 分型是基础,但是分类过于繁杂,临床应用困难。载荷分享法是基于椎体粉碎程度和后凸的严重程度进行分类和量化的,大量文献报道评分<6分建议行保守治疗,>6分建议手术治疗,但是2012年6月发表在《J Neurosurg Spine》上的一篇文献报道,这种评分方法并不能预测韧带损伤、神经损伤及手术治疗的指征。近年来TLICS评分系统兼顾了脊柱损伤机制、后方韧带复合体(PLC)完整性及神经功能状态三方面,由以上三方面损伤严重程度评分的总分来指导临床治疗,同时,将骨折与神经功能状态相结合,对胸腰段骨折进行综合评价,具有较高的可靠性、全面性、实用性,能够全面、准确地指导胸腰段骨折患者是否采用手术治疗。脊柱损伤研究小组认为TLICS评分<3分建议行非手术治疗,而≥5分建议手术治疗,4分者可选择手术或非手术治疗。虽然这些评分系统再逐步完善,但是由于每个患者实际情况的不同,这些评分可以指导治疗的选择,但无法完全替代临床的判断。一个良好的分型系统应该能够提供有关临床、并发症、直接指导临床治疗方面的信息。理想的分型系统应该具备以下要求:①全面准确的诠释损伤的病理机制;②对临床医师为患者制定个性化治疗方案提供决策性指导;③便于统计以用于病例交流;具有良好的可重复性;便于理解、应用;④能够用来判断和预测预后。
3  胸腰段骨折手术时机的选择

   手术目的是为了复位并固定骨折从而恢复脊柱稳定性、减压以恢复椎管容积从而促进神经功能恢复、允许早期活动从而避免长期卧床的潜在并发症。胸腰段骨折后,手术时间窗的选择目前还存在较大争议,大多数学者认为进行性神经损伤是急诊手术的指征。Baron认为对神经功能正常的不稳定型脊柱损伤患者,或有进行性神经损伤症状加重者,应尽早于伤后6~8小时行开放减压和内固定手术。Duh的研究表明伤后24小时以内手术可减少并发症的发生,损伤8小时内施行效果最佳,同时显示为避免由于脊髓水肿而导致的脊髓损伤,手术应在24小时内或1周后进行。侯树勋认为,对于脊髓完全损伤 的胸腰椎骨折,伤后1周之内术中出血及手术所用的时间均 高于2周手术者,而3周以后手术则不利于骨折复位。大量的相关临床研究显示:对不完全性截瘫患者在晚期行减压术同样有助于神经功能的恢复,但以早期减压效果为好。多中心研究表明,创伤后手术时机选在25小时内、25-200小时、200小时以后,对神经功能的恢复无明显的影响。对后路手术的患者,在伤后2周内实施手术为宜。

4  术后早期康复锻炼

   术后有效的康复能帮助脊髓损伤者尽快恢复功能,提高后期生活质量。在恢复的过程中不仅取决于各种治疗,更取决于患者主动的进行正规的康复训练,以达到最大程度的功能恢复,减少并发症。2012年1月发表在《spinal cord》上的一篇文献报道,运用固定的双极化测力计测定发现,脊髓损伤后加强功能锻炼对减轻神经源性疼痛及骨骼肌疼痛疗效是十分明显的。大量研究表明,伤后康复实施越早,所需住院时间越短,所获取的功能恢复越多。由于早期康复护理可创造损伤神经修复或代偿的条件使遭到破坏的运动反射弧在良好的条件刺激下重新建立起来。有报道,伤后14天内开始康复者,住院康复时间最短仅30天,功能独立性评定(FIM)评分增高达4O分,伤后85天开始康复者住院时间平均35天。而FIM评分仅增加22分。同时,早期经过系统的呼吸训练能增加呼吸道功能、促进排痰、减少坠积性肺炎和肺不张、降低肺部感染发生率,提高日常生活能力。

   总之,随着随着我国人民生活水平的不断改善以及医疗水平的不断进步,人们对健康的要求将不断提高。因此,我们必须加深对脊柱脊髓损伤的认识,提高治疗的临床效果,以便更好的服务患者。我们希望通过介绍国内外杂志的一些好的文章为大家提供参考,同时也希望与国内广大同道进一步交流,共同进步。


    2013/6/16 23:26:20     访问数:650
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