ABPM应该作为高血压患者的常规检查吗?

ABPM应该作为高血压患者的常规检查吗?

  B方

  ABPM不应作为常规检查

  西安交通大学第一附属医院心血管内科 田刚

  适用人群

  动态血压监测(ABPM)并非适用于所有人群,对于不同程度或类型的高血压患者,应选择不同的血压测量方式。

  影响因素

  袖带 不同患者的上肢长度及宽度不同。因此,对于不同患者应采用不同大小、形状的袖带。

  肥胖患者应选择大号且呈锥形的袖带。同时,因肥胖患者上臂呈“锥形”,在测量过程中气囊加压压力较普通人大,导致血压测量的数值较普通人高,易造成假性高血压。该问题在诊室血压测量和家庭血压测量(HBPM)中也应被注意。

  此外,应及时关注袖带在人体活动后松紧的改变,否则也会对气囊加压过程产生影响,无法得到准确的血压数据。

  活动 ABPM监测的是患者24小时血压,其日常活动会对血压产生影响;而患者可能在测量血压时不自觉地停下正在进行的活动,这样无法真实地反映患者在活动状态下的血压。

  心律不齐的影响 若患者有严重心律不齐,ABPM测量的血压数值仅可作为参考。

  暂缓进行ABPM的情况 急性心肌梗死患者的急性期,或患者有血液系统疾病、严重皮肤疾病、发热等情况均应暂缓行ABPM。

  局限性

  了解血压昼夜节律性存在一定伪差 一项退伍军人研究纳入103例慢性肾脏病患者,均接受ABPM,1个月后重复检测。结果显示,基线时睡眠质量好的患者佩戴ABPM后,夜间平卧时间较基线时平均减少92分钟;且由于佩戴不适及加压因素,睡眠时间减少了98分钟,睡眠效率由82%降至77%;受试者觉醒期间运动明显减少,其坐位时间平均增加了27分钟;非杓型血压者入睡后的觉醒时间远大于中位数。

  ABPM可影响佩戴者夜间睡眠时间与睡眠质量,这将影响其夜间血压数值,使其高于实际水平;而佩戴血压监测仪后,会在一定程度上减少佩戴者日间活动量与运动幅度,增加其相对静止的时间,这可能使日间监测的血压数值低于实际水平。由于ABPM监测可对佩戴者血压测量值产生上述影响(使佩戴者日间血压值相对降低,而夜间血压相对升高),故使其血压更倾向于非杓型。

  评估血压变异性具有不确定性 不宜用1次ABPM结果来判定高血压患者是否属于杓型或非杓型,以及是否有晨峰现象。至少须多次检查ABPM,但检查次数尚无定论。而增加测量次数,则会增加医疗花费。研究显示,24小时ABPM和HBPM在判断晨峰血压得以控制与否方面的作用相当(图)。

  预测预后的价值 ABPM预测预后的价值不容置疑,但也有一些研究未显示出ABPM对预后的预测价值良好。一项前瞻性研究显示,对于非杓型高血压患者患者随访43个月,其日间和夜间血压比值对于卒中和新发心房颤动无显著预测价值。另一项横断面研究也显示,日间血压升高对于卒中未提供明确的预测价值。

  总结

  ABPM不应作为所有高血压患者的常规检查,不推荐在高血压一级患者和低危患者中进行。

  在ABPM监测过程中应注意个体化原则,评估测量数据获得的准确性,并考虑患者的经济承受能力。同时,医师还应结合其他血压测量方法,以求得到准确的血压类型、血压变异性,以及诊断、治疗、预后的综合评判。

  ■ 链接

  ABPM测量的注意事项

  自动测量血压时,佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。袖带位置移动或松脱可导致较大的数据误差或测不出。如果发生袖带位置明显移动或松脱, 则应及时纠正。睡眠时上臂位置变化或被躯干压迫可影响血压读数的准确性。

  部分数据因可信度较差,分析时应该舍弃。一般采用下述舍弃标准:收缩压>260或<70 mmHg; 舒张压>150或<40 mmHg;脉压>150或<20 mmHg。有效的血压读数次数应该达到监测次数的80%以上, 每小时至少有1次血压读数,否则结果的可靠性与重复性较差。(摘自《中国血压测量指南》)

  ■ 点评

  ABPM在基层医疗机构中的应用尚待普及

  上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所 王继光

  ABPM的优势是“动态”二字,其既可以测量轻、中度体力活动状态下的血压,也可以测量睡眠过程中的血压,因而可以更准确地反映一个人生命过程中的血压情况,有助于发现隐蔽性高血压(如单纯夜间高血压)。因测量由血压测量仪自动完成,还可避免“白大衣效应”。如果血压监测的时间跨度达到或超过一昼夜,进行24小时ABPM还可了解血压的变化趋势,包括血压在夜间的下降情况、在晨起的升高情况,以及一个人在一昼夜中血压的总体变异情况。

  上述这些只能由ABPM才能得到的生命信息具有重要的临床意义,不仅有助于临床医师对于高血压的识别与诊断,还可更准确地评估患者靶器官的损害情况以及预测心脑血管并发症的发生风险。

  王鸿懿与田刚两位医师对于ABPM优势的认识是一致的,但在“常规”还是“选择性”使用上存在分歧。这类分歧实际上也常见于其他较复杂的临床检查。

  ABPM技术已日臻成熟,也必将日渐普及。但ABPM毕竟不像心电图等检查那样具有显著的规律性,其核心问题是如何正确而充分地解读检查结果并在临床工作中发挥作用,在各种基层医疗机构尤其如此。因此,未来工作的重点是建立专业的ABPM应用指导中心,协助临床医师更加合理地使用ABPM,提高高血压管理的水平与质量,降低高血压患者靶器官损害与并发症的风险。


    2013/6/16 14:44:46     访问数:1489
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大家都在说       发表留言

2013/6/19 21:21:15
张永华:很好,学习了。
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