反馈式强化躯干和下肢训练对脑卒中偏瘫患者平衡和运动功能的影响

摘要
   目的:探讨基于有明确任务目标游戏的躯干和下肢运动控制训练系统对脑卒中偏瘫患者总体运动功能(包括躯干控 制能力、Berg 平衡功能、功能性步行分级、Fugl-Meyer 运动功能)的影响。
   方法:偏瘫患者80 例,随机分为两组,其中对照组40 例,进行常规康复训练加躯干和下肢强化训练;反馈组40 例,进 行常规康复训练加躯干和下肢运动反馈训练。两组患者分别于训练前、训练4 周后进行对比。观察指标:治疗前后 两组患者采用躯干控制能力测试(TCT)、Berg 平衡功能量表(BBS)、功能性步行分级(FAC)、Fugl-Meyer 运动功能评定 (FMA)进行评定。
   结果:两组患者治疗后TCT、BBS、FAC、FMA 评分较治疗前明显改善(P<0.01),反馈组优于对照组(P<0.05)。
   结论:进行躯干和下肢的运动控制训练能提高偏瘫患者平衡和运动功能,而且患者更加乐于接受具有游戏性质的反 馈训练,表现出较高的主动参与性,因而具有更好的治疗效果。
   关键词脑卒中;偏瘫;躯干;下肢;运动反馈训练;平衡;运动功能脑卒中偏瘫后躯干肌和下肢的强化训练越来越受到重视,在临床上也取得了较好的效果。在大多数的康复训练中存在患者在训练时兴趣不高的问题,主要表现为反复训练时的枯燥感和患者的注意力不能完全集中,已经成为影响训练 效果的因素之一。我们应用智能化运动控制训练系统 (monitored rehabilitation system, MRS),对脑卒中偏瘫患者进 行躯干和下肢的反馈式运动控制训练,将虚拟游戏引入患者的训练中,除了调动了患者主动参与训练的积极性,提高了患者训练兴趣外,还在促进大脑重新刻画运动程序、恢复对肢体的运动控制能力方面取得了较好效果,现报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
   选取2010 年1 月—2012 年1 月在本院康复医学科住院 的脑卒中患者80 例,诊断符合第四届全国脑血管病会议通 过的脑卒中诊断标准.并经头颅CT 或MRI 检查明确诊断的 脑者,均存在一侧肢体功能障碍,要求患者无严重认 知障碍,排除心、肺、肝、肾功能不全和性高血压不能进行 训练者,年龄<70 岁,发病在1 个月以内,Holden 步行功能分 级[1(function alambulation classification,FAC)大于Ⅰ级。采用 分层、随机、对照及单盲设计。将符合标准的80 例患者先按 脑卒中的性质(脑梗死或出血)和年龄及发病到开始康复时 间分成4 个区间,然后随机分到对照组和运动反馈治疗组 (反馈组),每组各40 例。①对照组40 例,男21 例,女19 例; 脑出血18 例,脑梗死22 例;平均年龄(49.26±15.20)岁。②反 馈组40 例,男23 例,女17 例;脑出血17 例,脑梗死23 例;平 均年龄(49.11±16.98)岁。两组患者的一般资料差异无显著
性意义,具有可比性。两组一般资料见表1。
 

1.2 治疗方法
   对照组接受常规康复训练加躯干控制和下肢控制训练 为主的康复治疗[2—3],每组患者训练时间每次大约40— 50min。1 次/d,5—6 d/周。反馈组接受常规康复训练加 MRS(包括前屈、后伸、侧屈和下蹲),每天进行MRS 训练 20—30min,总时间为40—50min。1 次/d,5—6 d/周。反馈 训练系统提供一对一游戏训练,游戏由简单到稍难的设计, 每一次结束后均有得分,阻力从5kg 开始逐渐增加。MRS 系 统是一种智能运动控制训练系统,它提供了运动控制训练所 需的所有要素的训练方法,其以任务为导向的训练模式和互
动式趣味游戏,能够帮助使用者对再学习的运动技能进行深
入感觉和记忆,并激发其主动参与训练的兴趣。
1.3 评定方法[1]
   采用躯干控制能力测试(trunk control test,TCT) 评定躯 干控制能力,满分100 分[2];采用Berg 平衡量表(Berg balance scale,BBS)评定平衡能力,满分56 分[3];Holden FAC 评 定下肢步行能力[1];Fugl-Meyer 运动功能评定(FMA)[5];患者治 疗前和治疗4 周后各进行1 次评估。两组均于治疗前后由同 一位医生完成所有评定。
1.4 统计学分析
   采用SPSS 11.0 软件,计数资料进行χ2检验,计量资料 使用方差分析,计量资料各组间比较采用成组设计的t 检验,治疗前后比较采用配对t检验。
2 结果
   两组患者治疗前的躯干控制能力、平衡功能、步行功能 评分及下肢步行能力差异均无显著性意义(P>0.05);经4 周 相应治疗后,发现两组患者的TCT、BBS、FAC 及FMA 与治疗
前比较,差异有显著性意义(P<0.05),治疗后运动反馈组各项 指标评分均明显优于对照组(P<0.05),见表2,提示反馈式强 化躯干和下肢训练能促进脑卒中患者平衡功能及步行功能 的显著改善。


3 讨论
   脑卒中患者中枢神经系统受到损害,可导致不同程度的 高级脑功能障碍,其中一侧肢体运动功能障碍是脑卒中患者 最常见的后遗症,它严重影响着患者的生存质量。脑的可塑 性和功能重组是脑卒中患者肢体功能恢复的理论基础,康复 训练可以促进脑的神经功能重塑。许多年来,Brunnstrom, Rood, PNF,以及Bobath 的NDT 技术一直是治疗脑卒中的主要方法,它们均以运动控制的等 级模式理论为基础,即大脑皮质运动功能障碍导致较原始的 脑干和脊髓反射脱抑制而释放。当我们用此理论指导脑神 经重建运动功能代偿早期的单一“运动程序”刻划时是适合的,但是当单一运动(分离运动)开始独立出现后就产生了问 题:复杂的运动模式及运动系统与知觉、感知的相互作用,大 脑对运动目标的确认、对环境变化的适应等复杂问题,就无 法用神经肌肉促通理论来解释了。当大脑刻划了简单的动
作单元并开始产生分离运动后,机体开始尝试进行复杂的运 动组合,这时由于上位中枢神经损伤而导致控制多个肌群共 同完成一个动作任务的运动程序的缺失开始对运动的进一
步康复产生重要影响。人体由于大脑缺失进行复杂运动的 “批处理命令”程序而导致对本体感觉、环境适应力、任务目 标概念提炼能力等综合能力的损伤,进而影响机体的康复。对脑卒中偏瘫患者早期进行常规的康复训练是必需的, 应用运动控制理论对偏瘫后患者躯干和下肢的强化训练受 到大家的认可,在临床上也取得较好的效果,本研究常规 组的结果也证实了这一点。但是这些训练患者完全处于被 动接受的角色,运动很少有目的性,更缺乏与外界环境的联 系,这样的训练对大脑的刺激小,在大脑重建运动的过程中
不符合运动学习的客观规律,因而效果有限。 近几年对偏瘫患者有针对性的寓治于乐的交互式反馈 训练技术在康复训练中逐渐被广泛认可。我们在研究中运 用MRS 系统(包括前屈、后伸、侧屈和下蹲)对脑卒中偏瘫患 者进行躯干和下肢的反馈式训练,根据患者身体功能的个异 化情况,结合软件系统提供的不同的游戏反馈给患者,对患 者身体运动控制功能进行量化训练,调动了患者主动参与训练的积极性,提高训练质量,取得较好效果。本研究中反馈 组与对照组相比,训练4 周后,各项观察指标差异均有显著 性意义(P<0.05)。将反馈式运动控制引入功能训练,不仅 可为患者提供生动有趣的虚拟游戏项目,提高者的训练兴 趣,还为患者设定了运动任务和运动环境,增强了大脑对综 合信息的分析和处理能力MRS 通过不同运动模块进行不同动作程序的重建训练, 由于设备限制了肢体的代偿,并且通过微调可以适用于不同 特定肌群的训练,因此可以广泛应用于各种精细运动控制能
力的康复训练。同时由于新建立的运动程序不稳定,需要不 断的外界刺激进行强化,通过能使患者产生“吸引状态的 游戏让患者不断进行强化训练与学习,患者在不同类型的游
戏中接受运动控制训练,除了因提高患者的注意力和训练兴 趣而训练疗效更加显著外,更因结合了人为任务目标设定\虚 拟任务环境\限定运动范围而促使大脑重新刻划运动程序,为
偏瘫患者恢复复杂运动提供了前提和基础,可使患者的运动 控制能力逐渐向正常活动模式中的各种动作水平靠近。虽 然设备限定了使用者的姿势,但在训练过程中治疗师还是要
随时注意控制和纠正患者因代偿而出现的异常模式。 在本次研究中发现,反馈式躯干及下肢的运动控制训练 明显具有刺激本体感觉的传入的作用:大量环境信息经由中
枢神经系统进行整合,大脑以达成任务目标为目的,刺激大 脑动作代偿区域重新建立运动程序,再经锥体束发出神经冲 动指挥骨骼肌肉系统产生随意运动从而达到脑神经重新掌
握控制身体的运动能力的作用治疗性游戏的趣味性强,寓教于乐,不仅重树了大脑的
运动程序,改善了患肢功能,也使患者的躯体与眼配合能力、 专注力和记忆力得到了提高,思维的条理性、工作强度、决策 能力及搜索能力也得到了加强。集康复训练与娱乐为一 体的运动反馈训练系统,让患者在不同类型的游戏作业中接 受功能训练,提高了患者的主观能动性,发挥了患者康复治 疗的积极性和主动性,尤其是对于恢复后期已经出现分离运 动的患者。研究中还发现随着治疗时间延长,反馈组显示出 更好的效果。提示反复多次的目标明确的强化训练,使外界 刺激的感觉信号传入增加,机体逐渐学会如何接受和利用各 种感觉反馈,从而加快神经功能的恢复。

    2013/6/15 16:52:08     访问数:550
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